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泌尿系梗阻 中山大学附属第三医院泌尿外科 温星桥 wenxq@mail.sysu.edu.cn 概述 泌尿系统梗阻也称尿路梗阻（obstruction of urinary tract）。梗阻发生在输尿管膀胱开口以上称为上尿路梗阻。上尿路梗阻后积水发展较快，对肾功能影响也较大。梗阻发生在膀胱及其以下者称为下尿路梗阻。 梗阻病因，包括机械性和动力性的原因。梗阻还可以是先天性的，但多数是后天性的。临床上医源性原因造成的尿路梗阻也不少见。 上尿路梗阻常见的病因有： 肾部位梗阻、输尿管梗阻、下尿路梗阻 尿道梗阻以狭窄最常见 病理生理 基本病理改变 梗阻以上压力增高，尿路扩张积水，梗阻长时间如不解除，终将导致肾积水和肾功能衰竭。 并发症是感染、结石。 安全阀作用 肾盂积水内压升高，压力经集合管传至肾小管和肾小球。但肾内血循环仍保持正常，肾的泌尿功能仍能继续很长一段时间，主要是因为部分尿液通过肾盂静脉、淋巴、肾小管回流以及经肾窦向肾盂周围外渗，使肾盂和肾小管的压力有所下降，肾小球泌尿功能得以暂时维持。 如果尿路梗阻不解除，尿继续分泌，肾盂内压力逐渐增高，压迫肾小管、肾小球及其附近的血管，造成肾组织缺血缺氧，肾实质逐渐萎缩变薄，肾容积增大，最后全肾成为一个无功能的巨大水囊。 肾积水 尿液从肾盂排出受阻，蓄积后肾内压力增高，肾盂肾盏扩张，肾实质萎缩，功能减退，称为肾积水（hydronephrosis）。 临床表现 表现为原发病变的症状和体征。 有腰部隐痛不适，腰腹部剧烈绞痛， 下尿路梗阻时，主要表现为排尿困难和膀胱能排空，甚至出现尿潴留， 不同程度的肾功能损害，严重者出现贫血、乏力、食欲不振、恶心等尿毒症症状。 肾积水如并发感染，出现寒战、高热、腰痛及尿路刺激症状等。孤立肾完全梗阻时可出现无尿。 诊断 诊断肾积水的诊断一般不困难，除确定肾积水存在及程度，还应弄清楚引起积水的病因、梗阻部位、有无感染及肾功能损害情况。 影像学检查对肾积水的诊断非常重要，包括B超、泌尿系统平片、尿路造影（顺行、逆行）、MRI及CT检查等。 放射性核素肾显像可以区别肾囊肿和肾积水，并可了解肾实质损害程度及分侧肾功能测定。 治疗 肾积水系尿路梗阻所致，故最根本的治疗措施是除去病因，肾功能损害较轻者常可恢复。 如果病人病情较危重，不允许作较大手术或梗阻暂时不能除去时，可在超声引导下经皮肾穿刺造瘘，将尿液直接引流出来，以利于感染的控制和肾功能的改善；如梗阻病因不能除去，肾造瘘则作为永久性的治疗措施。 重度肾积水，肾实质显著破坏、萎缩或合并严重感染，肾功能严重丧失，而对侧肾功能正常时，可切除病肾。 良性前列腺增生（begin prostatic hyperlasia，BPH） 病因 有关前列腺增生发病机制的研究很多，但至今病因仍不完全清楚。 目前一致公认老龄和有功能的睾丸是前列腺增生发病的两个重要因素，二者缺一不可。随着年龄逐渐增大，前列腺也随之增长，男性在35岁以后前列腺可有不同程度的增生，多在50岁以后出现临床症状。 受性激素的调控，前列腺间质细胞和上皮细胞相互影响，各种生长因子的作用，随着年龄增长体内性激素平衡失调以及雌、雄激素的协同效应等，应是前列腺增生的重要病因。 病理 前列腺增生主要是前列腺尿道周围移行带的腺体、结缔组织和平滑肌的增生。增生的腺体将外周的腺体挤压萎缩形成前列腺外科包膜。 前列腺增生造成膀胱出口梗阻后，病人有显尿频尿急和急迫性尿失禁，可造成输尿管尿液排出阻力增大，引起上尿路扩张积水。 膀胱不能排空而出现残余尿。出现充盈性尿失禁或无症状慢性尿潴留，肾功能损害。梗阻引起膀胱尿潴留，还可继发感染和结石形成。 临床表现 尿频、排尿困难、过多的残余尿可发生尿潴留并出现尿失禁。 前列腺增生合并感染或结石时，可出现明显尿频、尿急、尿痛症状，并可出现血尿。 梗阻引起严重肾积水、慢性肾功能不全。长期排尿困难导致腹压增高，还可引起腹股沟疝、内痔与脱肛等。 诊断 直肠指检（DRE) B超 尿流率检查、尿流动力学检查 前列腺特异性抗原（PSA）测定 放射性核素肾图、有血尿的病人应行静脉尿路造影和膀胱镜检查，以除外合并有泌尿系统肿瘤的可能。 鉴别诊断 膀胱颈挛缩 前列腺癌 尿道狭窄 神经源性膀胱功能障碍 治疗 手术指征：膀胱残余尿超过50ml或既往出现过急性尿潴留，全身状况能够耐受手术者，应争取早日手术治疗。 1、等待观察 2、药物治疗常用的药物： α受体阻滞剂 5α还原酶抑制剂 植物类药等。 3、手术治疗 其他疗法 适用于不能耐受手术的病人 ①激光治疗 ②经尿道球囊高压扩张术 ③前列腺尿道网状支架 ④经尿道热疗 ⑤体外高强度聚焦超声等缓解前列腺增生引起的梗阻症状有一定疗效 尿潴留（retention of urine