提出書類一覧.docVIP

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　物品?役務部門 平成２９?３０年度 別海町競争入札参加資格審査申請に係る提出書類一覧 及び各種様式 別海町 総務部 財政課 「物品? 役務」 部門　提出書類一覧 物品?役務部門の競争入札参加資格審査申請時に必要な書類は、次のとおりです。 ○印の提出が必要です。（△は該当する場合のみ） 提　　 出　 　書　 　類 法人 個人 １ 競争入札参加資格審査申請書 第1号様式 　（持参の場合は原本のほかにコピーを 　　１部提出） ○ ○ 委任状 　本店以外（支店等）が申請者となる 場合は、本店代表者の委任状が必要で す。 任意様式 　委任者と受任者の両者の印が必要です。申請を行政書士等に委任する場合の委任状は別に必要です。 △ △ ２ 申請をする部門及び業種 第２号様式 第２号様式　附表 ○ ○ ３ 物品納入?役務実績書 第３号様式の１（前年） 第３号様式の２（前々年） ○ ○ ４ 経営規模等総括表 第４号様式（任意様式可） ○ ○ ５ 営業所一覧表 第５号様式 （自社パンフレット等任意様式可） ○ ６ 従業員名簿 第６号様式（任意様式可） ○ ７ 登記事項証明書 写し可（各法務局発行） ○ ８ 身分証明書 写し可（各市町村発行のもの。別海町役場の発行窓口は町民課です。） ○ ９ 営業証明書 写し可（各市町村発行のもの。別海町役場の発行窓口は税務課です。） ○ 10 納 税 証 明 書 国税 写し可（税務署）未納税額のない証明用 　　　　　　　　法人～納税証明書その３の３ 　　　　　　　　個人～納税証明書その３の２ ○ ○ 都道府県税 写し可（各都道府県） 法人事業税、法人都道府県民税等 （資格審査請求、滞納がないことの証明） ○ ○ 町税 　（別海町課税分のみ） 写し可 完納証明書（別海町役場税務課） △ △ 11 損益計算書及び貸借対照表 １年分（必威体育精装版のもの） ○ 12 許認可に関する許可書等の写し 各種法令に基づく許認可を受けて営業する場合 △ △ 13 誓約書 暴力団員及び暴力団関係事業者でないことを表明するもの ○ ○ 14 返信用封筒 （８２円切手貼付、返信先の宛名記入） 郵送で申請の場合の受領書返信用ですので、持参の場合は不要です。 △ △ 摘　要 　　　各種証明書については、交付後３ヶ月以内のもの。 第１号様式 入力 受 付 番 号 確認 物品?役務部門 競争入札参加資格審査申請書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　　年　　　月　　　日 　　別海町長　曽　根　興　三　様 　　　　　　申請者　　　　　　　　 〒 －　　　 　　　　　　　　　　　　所　　在　　地　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　（ふりがな） 　　　　 　　　　　商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　（ふりがな） 　　　　　　　　　　　　代表者の職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　 印 　　　　　　　　　　　　TEL　　　 （　　）　　 　FAX　 （　　）　　　 　　　　　　　　　 　　　　　　※　申請者(本店)が資格者台帳の登録者を支店等に委任する場合は次の受任者欄に記入? 　　　　　　　　 押印してください。なお、委任状の提出も別途必要です。 　　　　　 　　　受任者 　　　　　　　　〒 － 　　　　　　　　　　　　支店等の所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　（ふりがな） 　　　　 　　　　　支店等の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　（ふりがな） 　　　　 　　　　　　受任者の職氏名 　　　　　　　 　　　　　 印 　　　　　　　　　　　　TEL　　　 （　　）　　 　FAX　 （　　）　　　 　別海町における物品の購入等に関する競争入札に参加したいので、指定書類を添えて入札参加資格審査を申請します。 　なお、この申請書及び添付書類のすべての記載事項は、事実と相違ないことを確約し ます。 消費税に関する事項 課税業者　?　免税業者 （いずれかを○で囲んでください。） （本申請における担当者の連絡先） 〒 －　　　所在地 　　　　会社名?部署等