様式第1号(第3条、第4条関係).docVIP

様式第1号(第3条、第4条関係) 下水道排水設備工事指定工事店指定(更新)申請書 年　　月　　日　 (あて先)東温市長 住所　　　　　　　　　　　　　　　　 申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　?　 連絡先(電話)　　(　　)　　　　　　　　 法人にあっては代表者の氏名　　　　　 次のとおり東温市下水道排水設備工事指定工事店として指定を受けたいので申請します。 営業所の所在地又は住所 (ふりがな) 商号又は名称 (ふりがな) 代表者 更新の場合 前回指定年月日 年　　月　　日 前回指定番号 第　　　　　号 添付書類 1　条例第9条第1項第4号のアからエまでに該当しない旨の誓約書(様式第2号) 2　法人にあっては、登記事項証明書 3　個人にあっては、住民票の写し 4　営業所の位置図及び写真(様式第3号) 5　専属することとなる責任技術者の責任技術者証の写し 6　機械器具調書(様式第4号) 7　納税証明書(申請直前２年間の法人にあっては法人市民税及び事業税並びに代表者の市民税、個人にあっては市民税) 受付欄 指定年月日 年　　月　　日 　 指定番号 第　　　　　号 特記事項 　 ※太線枠内のみ記載してください。 様式第2号(第3条、第4条関係) 誓約書 年　　月　　日　 (あて先)東温市長 下水道排水設備工事指定工事店の申請者及びその役員は、次のいずれにも該当しないことを誓約します。 東温市公共下水道条例第9条第1項第4号 ア　成年被後見人若しくは被保佐人又は破産者で復権を得ないもの イ　第19条第1項の規定により指定を取り消され、その取消しの日から2年を経過しない者 ウ　その業務に関し不正又は不誠実な行為をするおそれがあると認めるに足りる相当の理由がある者 エ　法人であって、その役員のうちにアからウまでのいずれかに該当する者があるもの 住所　　　　　　　　　　　　 申請者　氏名又は名称　　　　　　　　　　?　 代表者氏名　　　　　　　　　　　　 様式第3号(第3条、第4条関係) 営業所の位置図及び写真 位置図 写真(営業所の外部及び内部の状態がわかるもの数枚) 様式第4号(第3条、第4条関係) 機械器具調書 営業所の所在地 〒 営業所の名称 　 代表者氏名 ?　　　 事務所 面積 敷地　　　　　　㎡　　　建物　　　　　　㎡ 様態 事務所専用?店舗併用住宅?その他(　　　　　　　　) 土地 自己所有?借地 建物 自己所有?借家 倉庫 面積 敷地　　　　　　㎡　　　建物　　　　　　㎡ 土地 自己所有?借地 建物 自己所有?借家 機械器具 排水設備用具 削岩機　　　台　　　カッター　　　台 ランマー　　　台　　　ショベル　　　台 測量器具　　　台　　　排水管清掃用具　　台 その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　) 運搬用車両等 トラック　　　台　　　ダンプ　　　台 ライトバン　　　台　　　軽自動車　　　台 乗用車　　　台 その他器具 保安設備 工事表示板　　　基　　　工事予告板　　　基 警戒標識　　　基　　　保安灯　　　基 バリケード　　　基　　　回転灯　　　基 カラーコーン　　　基　　　照明灯　　　基 交通整理用具(ロープ、合図灯等)　　　　　　　式 その他(　　　　　　　　　　　　　　　　) その他 写真機　　　台　　　施工表示板　　　枚 その他(　　　　　　　　　　　　　　　　) 備考 様式第18号(第20条関係) 連帯保証書 住所 氏名 上記の者が、東温市下水道排水設備工事指定工事店として貴市に損害を与え、その損害を補償する債務を負ったときは、私が連帯して債務を保証します。 　　　　　　年　　月　　日 住所　　　　　　　　　　 連帯保証人　　　　　　　　　　　　　　 氏名　　　　　　　　?　 (あて先)東温市長 ※連帯保証人の印鑑証明証を添付すること。