様式第1号（第4条関係）-119.docVIP

様式第1号 入札参加資格審査申請書 平成　　年　　月　　日 備北地区消防組合管理者　様 申請者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　?　 電話番号　　（　　　　　）　　　－　　　　　　　 　　　　　　　FAX　番　号　　（　　　　　）　　　－　　　　　　　 　平成２７年?２８年度において，備北地区消防組合で発注される物品購入等の入札参加資格審査申請書を提出します。 　なお，この申請書のすべての記載事項及び添付書類については，事実と相違ありません。 　　　　　　　　　　　　　　　 希　望　業　種 委任先（委任状提出の場合） 受任者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 営業所等の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 受任者職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 電話番号　　（　　　　　）　　　－　　　　　　　 　　　　　 FAX　番　号　　　（　　　　　）　　　－　　　　　　　 申請事務担当者 部署名　　　　　　　　　　　　担当者氏名　　　　　　　　　　　電話番号（　　　）　　－　　　　 様式第２号 営 業 経 歴 書 件名?品名等 契約金額（円） 納入日 発注者 １ 年　　月　　日 ２ 年　　月　　日 ３ 年　　月　　日 ４ 年　　月　　日 ５ 年　　月　　日 ６ 年　　月　　日 ７ 年　　月　　日 ８ 年　　月　　日 ９ 年　　月　　日 10 年　　月　　日 業　種　区　分　一　覧　表　　　　　　　　 該当欄に?を付す 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　①　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ????欄 業　　種 品　　目 詳　　細 事務用品?教材 □ 文具 事務用消耗品 □ 事務機器 コピー機?印刷機他 □ 事務用家具 スチール家具類 □ 教材 学校保育教材 □ コンピュータ関連機器 ??????付属機器他 □ その他の事務用品 印　刷 □ 印刷?製本全般 印刷?コピー?製本 □ コンピュータ帳票印刷 □ その他の印刷 家具?外装備品 □ 木製家具類 木製家具等 □ 室内装飾品 カーテン?暗幕等 □ その他室内外備品 繊維?衣料品 □ 被服?布製品 制服?作業服等 □ 旗?染物 旗?のぼり他 □ その他繊維?衣料品 文化?生活用品 □ 図書 書籍?雑誌 □ 楽器 □ 玩具?娯楽用品 □ スポーツ用品 スポーツ用品全般 □ 金物類 金物?荒物?雑貨類 □ テント?帆布製品 □ 写真機?光学機器 カメラ?望遠鏡等 □ 家電品? 家庭用電化製品 □ 保安用品 ヘルメット?安全靴 □ 衛生?清掃用品 清掃用具類 □ その他の文化?生活 食　品 □ 飲料 □ 給食材料　食料品 □ その他食料品 ※資格（許可?認可等）の必要なものは，証明書の写しを必ず添付してください。 ② ????欄 業　　種 品　　目 詳　　細 燃料類 □ 燃料油 ガソリン?灯油類 □ ガス プロパンガス他 □ その他の燃料類 薬品?医療用機器 □ 肥料　農薬 □ 医薬品 □ 試薬 □ 工業用薬品 □ 医療用機器 □ 介護用機器 車椅子?介護ベット等 □ その他薬品?医療用機器 資材関係 □ 土木?建築資材 土木　建設建築資材 □ その他の資材 機械器具 □ 建設機械器具 □ 農?園芸用機械器具 □ 産業用ポンプ □ 冷暖房?空調機会器具 業務用 □ 厨房?調理機械器具 業務用 □ 通信?放送機械器具 無線通信機械 □ 音響?映像機械器具 業務用 □ 照明機械器具 業務用 □ 体育?遊戯機械器具 □ 防災機械器具 消火器?防災機器 □ 交通安全施設 ガードレール?標識 □ その他の機械器具 車両関係 □ 自動車?二輪車 □ 特殊用途車両 □ その他の車両関係 その他の物品の製造販売 □ その他 ※資格（許可?認可等）の必要なものは，証明書の写しを必ず添付