关于三仁汤治疗重症肌无力的1例病例.docVIP

关于三仁汤治疗重症肌无力的1例病例 　　甘肃中医学院附属医院副院长、硕士研究生导师张志明教授用三仁汤加减治疗重症肌无力1例疗效明显，介绍如下。 　　病例：哈某，女，32岁，2014年5月3日诊。近半年来，无明显诱因逐渐出现眼睑下垂，睁眼费力，双上肢无力，下午及活动后加重。胸部CT及甲状腺功能检查均正常，新斯的明试验、藤喜龙试验阳性，确诊为重症肌无力，予以新斯的明口服治疗3个月疗效不显。症见其面色萎黄，右侧眼睑下垂，睁眼困难，双上肢抬起乏力，大便二三日一行，便后有排便不尽感、舌体胖大、边有齿痕、舌质红苔黄腻，脉濡细。诊为痿证，为脾胃虚弱，湿浊内蕴，郁而化热，阻滞经络。治以健脾利湿，清热通络。方用三仁汤加减。药用杏仁15g，滑石15g，通草6g，白蔻仁9g，竹叶9g，厚朴6g，炒薏苡仁15g，法半夏10g，丝瓜络15g，鸡血藤15g，青风藤15g，白术20g，酒大黄12g，甘草9g。每日1剂，水煎服。忌食生冷、油腻、辛辣食物，继服新斯的明。2014年6月15日二诊。眼睑下垂及双上肢无力明显好转，舌红苔白腻，脉濡细。自行停用新斯的明。因口周泛发红色丘疹，为心脾有热，前方加灯心草10g继服。2014年6月22日三诊。睁眼正常，双上肢活动自如，口周丘疹消退，舌质淡红舌苔薄白，大便每日一行，欠通畅，睡眠欠佳，余无明显不适。治以健脾益气燥湿。方用二陈汤加减。药用陈皮10g，竹茹10g，法半夏10g，白术15g，茯苓20g，灯心草10g，火麻仁15g，木香6g，莲子心3g，黄芪15g，甘草6g。后随访已痊愈，并已怀孕。 　　讨论：重症肌无力是一种累及神经肌肉接头信息传递障碍的自身免疫性疾病，多用新斯的明等药物治疗，但是疗程长，副作用大，疗效不稳定。本病属中医痿证范畴，刘完素在《素问玄机原病式》中提出：“痿，谓手足痿弱，无力以运行。” 　　《素问·痿论篇》提出肺热致痿躄，心热致脉痿，肝热致筋痿，脾热致肉痿，肾热致骨痿。可见五脏之热皆可发为痿，所以“热”为痿证的首要病因。《素问·生气通天论篇》又指出“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿。”说明湿邪也为痿证的重要病因，故治疗袪除湿热之邪是治疗痿证的重要方法。《素问·痿论》提出“治痿独取阳明”，张老师认为此应包含两个层次的含义。其一，治痿应当以脾胃为本。脾胃虚弱则不能宗筋束骨而导致肢体乏力。脾胃虚弱不能运化水湿，湿邪郁而化热，湿热阻滞xP经脉，则肢体困重。其二，治痿应以除湿为重点。张璐《张氏医通》指出“痿起于阳明湿热”，故湿热之邪留滞于体内也会造成痿证，且湿热也可阻滞脾胃气机，进一步加重脾胃的虚弱，两者互为因果。“治痿独取阳明”中的“阳明”应属于广义范畴，不仅指足阳明胃腑和胃经，还应包括足太阴脾脏及脾经在内。《素问·藏气法时论》中指出“脾病者，身重，善肌肉痿取其经，太阴、阳明”，太阴即脾，因而脾失健运可致痿。《医学求是》也云“脾以阴土而升于阳，胃以阳土而降于阴左主乎升，右主乎降”，脾喜燥而恶湿，湿邪郁于体内，必先犯脾，所以首当祛除中焦湿热。 　　三仁汤为吴鞠通创立的治疗气分湿热之要方。张老师以此方为基础清利湿热，再辅以健脾活血通络之药，乃宗“治痿独取阳明”之意。方中薏苡仁健脾利湿，白豆蔻芳香化湿，杏仁宣上焦肺气，滑石清热利湿，通草、竹叶助滑石利水渗湿，厚朴、半夏化湿和胃。张老师认为三仁汤治痿证健脾除湿力度仍然不够，故加白术、茯苓、大黄等加强健脾除湿之力，配合杏仁、滑石等从三焦分消湿邪。痿证必有气血运行不畅，故辅以丝瓜络、鸡血藤、青风藤等活血通络。二诊中加入灯心草清心火，三诊中病情已有较大好转，当健脾益气、化痰除湿，疗效甚佳。