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外科术后认知障碍的护理进展 　　【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2013）12-0248-01 　　术后认知功能障碍 （postoperative cognitive dysfunction，POCD） 是指患者在术后数天内发生的表现为意识、认知、定向以及睡眠等方面紊乱的一组中枢神经系统并发症，严重者可出现明显的精神症状如精神错乱、焦虑、谵妄及人格改变等。术后认知功能障碍是一种可逆的急性精神紊乱综合征[1]，是老年患者手术后常见的一种并发症，影响患者康复，导致术后其他并发症增多，增大了治疗的困难[2]。 　　1. 临床表现与发病因素 　　1.1 临床表现 患者术前意识清楚，无任何精神症状，术后72h内出现不同程度的精神症状。抑郁型表现为嗜睡、神情淡漠、对外界反应迟钝或对医护人员及家属的提问不完全正确回答等；兴奋型表现为麻醉苏醒后躁动不安、多语甚至谵妄、失眠等大脑皮质兴奋症状，术后48h以上症状持续存在[3]；混合型表现为抑郁和兴奋症状交替出现。上述症状白天较轻，夜晚症状较重[4]。一般认为术后2-7d是高发期，POCD发生率为36.8%～62.5%[5]. 　　1.2 发病因素 POCD的发病机制仍不十分清楚，可能与中枢神经系统、内分泌和免疫系统紊乱有关。目前认为，术后认知功能障碍是在老年患者中枢神经系统退化的基础上，由手术和麻醉诱发，多种因素联合作用所致的神经功能减退[6]. 　　1.2.1 年龄 POCD的发生在年龄分布上，以大于65岁以上的老年病人为主，高龄患者各脏器的储备功能降低，应激能力差，机体内环境处于相对不稳定和失衡的边缘 ，加上外科手术本身的创伤和患者身心的疲劳都会导致老年人POCD的发生[7]。 　　1.2.2 基础疾病 研究显示，术前合并糖尿病是POCD的又一个危险因素，这可能与糖尿病容易并发心脑血管病变，使血管调节功能受损，尤其是糖尿病存在代谢乱，且血糖浓度异常会影响脑组织能量代谢，在手术、创伤、应激或低血压的情况下易对大脑造成损害[8]。另外缺氧可导致中枢神经递质减少，一些导致脑缺氧的病理情况如慢性阻塞性肺气肿、成人呼吸窘迫综合症、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症等都可以出现POCD[9]。 　　1.2.3 其他 患者的文化程度、手术类型、麻醉持续时间、 术中低血压总时间、切口感染水电解质酸碱失衡、疼痛等与POCD的发生也具有明显的相关性[10]。 　　2. 诊断与治疗 　　2.1 诊断标准 根据美国精神病学会1987年版诊断标准：（1）对环境的意识减退且有转移，集中和保持环境刺激的注意力下降；（2）至少出现下列2条：知觉障碍，语言不贯，睡眠清醒节律失调，神经运动性活动减少；（3）定向失调和记忆减退；（4）临床表现持续数小时、数天，有时1天之内昼夜波动。 　　2.2 治疗措施 术前应积极治疗基础疾病；术后常规给予吸氧、镇痛，保持酸碱平衡，纠正水电解质紊乱，补充维生素、氨基酸治疗，贫血患者及时给予输血，低蛋白血症者及时补充白蛋白。一旦出现认知功能障碍表现，抑郁型患者口服多虑平等抗抑郁药物，兴奋型，根据烦躁情况给予苯巴比妥钠、地西泮、氯丙嗪等肌内注射治疗。 　　3. 护理要点 　　3.1 对患者POCD的可能性做预见性评估并进行干预 赵苗红[11]对年龄60岁的患者设计出POCD术前术后高危因素的评估表。①术前POCD高危因素包括：简易智能状态检查量表（MMES）评分低于正常值、文盲、冠心病史、高血压史、糖尿病史、低血红蛋白（4 h、术后未用镇痛泵等9种因素。②对照评估表上的高危因素在患者入院第一天及术后每天，由责任护士认真对年龄60岁的老年患者作一次评估，在年龄60岁的基础上存在一条高危因素者视为POCD高危患者。③对POCD高危患者采取干预措施：责任护士积极与主管医生及麻醉医生沟通协调，根据患者的整体情况可采取对应的预防措施：如积极改善已患疾病、避免使用某些药物、选择合适的手术方案及麻醉方式、术前加强访视、术中加强管理、缩短手术间、术后予持续有效止痛等措施来预防POCD的发生。 　　3.2 加强安全目标管理 安全目标管理是指对患者、工作人员及探视者可能产生伤害的潜在风险进行识别评估，并采取正确行动的过程[12]，POCD患者自知力障碍，随时随地存在着安全风险，严格做好安全目标管理应放在首位。 　　3.2.1 身份识别 因患者存在不同程度的认知障碍，无法进行有效沟通。为保证患者身份识别的正确性，常规在其右手腕戴手腕带。腕带上记录患者的姓名、性别、床号、住院号、血型、药物过敏史等，从而有利于在治疗和护理时进行双向核对，确保患者安全。 　　3.2.2 加强管道管理管道不适的刺激会加重患者POCD的症状，对各种引流管、氧气管、导尿管等