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双腔管插管定位的临床教学体会 　　【关键词】双腔管；插管；定位；教学 　　【中图分类号】R471【文献标识码】A【文章编号】1004-7484（2012）14-0387-02 　　双腔管（double lumen tube，DLT）现已广泛应用于胸外科手术的麻醉，它能将双肺隔离，使健侧肺不受患侧血液、脓液、痰液等的污染，从而保证健侧肺功能的正常通气，保证围术期病人循环和呼吸功能的稳定，是手术成功的必要条件。DLT插管因其操作简单，并对双侧气道的可控性强，目前仍然是实施肺隔离的主要方法。为了提高麻醉学研究生对DLT插管定位的教学效果，我们利用“多媒体教学-实际操作分解教学-临床一对一带教”的模式进行教学，取得了良好的教学效果，现将DLT插管定位的教学体会总结如下。 　　1 多媒体教学 　　在多媒体教学课件中插入相关的解剖图谱和三维动画，使以往呆板的教学形式变得丰富多彩，增强了教学感染力和教学内容的内在魅力[1]，让学生对咽喉部、气管和肺部的解剖有一个比较形象、生动、详尽的了解，并介绍DLT的构造及左、右侧DLT的不同之处，重点介绍DLT插管路径的解剖要点、操作要点及注意事项。 　　2 实际操作分解教学 　　带领学员临床实习，在实际操作时向学员分步骤讲解操作要领及注意事项。 　　2.1 插管前准备：选用前茂企业的Portex DLT，根据患者发育情况及身材等选择男37F或35F，女35F或32F或28F，除食道手术选择左管，其余DLT选择插健侧肺，即左侧开胸选右管，右侧开胸选左管，使用前要检查气囊，导管充分涂抹石蜡油和导管内放置原装管芯，管芯深度达支气管远端开口的附近，并使导管弯曲成与左或右双腔管方向一致以备用。 　　2.2 插管：诱导前听诊双肺呼吸音。诱导后充分暴露声门，支气管导管末端斜口向上插入声门，支气管导管套囊过声门后即“摆正”导管（左管向左旋90°，右管向右旋90°）并缓慢向前推进，稍稍用点力让导管进入到插管侧的主支气管内，当插管深度达（30±2）cm并感到推进有阻力时停止，拔出管芯，充胀气囊，接上双腔管接头和呼吸机。操作注意要尽量轻柔，套囊过声门后即“摆正”导管缓慢推进，避免导管扭曲幅度过大而没有“摆正”导管，以免前端的管体或支气管发生扭曲和入位不准，同时还应注意保护气囊，不要让牙齿刮破气囊。 　　2.3 定位：定位判断分三步：第一步判断双腔管是否进入到气管。第二步判断导管进入左侧还是右侧主支气管。第三步判断导管进入的深度是否合适。插管成功后，先使用听诊法判定DLT的位置，位置正确标准是：双肺通气听诊时，呼吸音与插管前相同；单肺通气听诊时，通气侧上、下肺呼吸音与插管前相同，随呼吸可见胸廓起伏，导管壁可见雾气，肺顺应性良好；非通气侧呼吸音消失。接着用DLT配套的支气管吸痰管探查并调整导管位置，如果吸痰管顺利并完全通过DLT侧孔，此时吸痰管已进入对应的支气管内且无论支气管套囊充气与否均不影响吸痰管的进出，即可确定DLT定位满意。如吸痰管不能通过侧孔或通过阻力较大或受支气管端套囊充气的影响，则提示导管位置不良，定位过深或过浅，应予以调整。在保证插管侧上下肺呼吸音正常的前提下，将吸痰管轻轻往里送入同时缓慢退DLT，当吸痰管能顺利并完全通过DLT侧孔时，说明DLT位置已基本调整好。然后再结合插管侧行单肺通气测定气道压力进一部判断DLT位置的正确性，即单肺通气时的呼吸机参数：潮气量（V）6～8 mL/kg，频率（f）12～13 次/min，吸：呼比（I：E）=1：2，气道压（Paw）≤2.94 kPa，说明双腔管定位满意。最后采用纤维支气管镜对DLT位置进行验证，以调整到正确位置。纤维支气管镜判断管端位置正确定位的标准：镜下见小套囊近缘距隆突0.5～1.0 cm，侧孔正对另一侧主支气管口，插管侧可见上叶支气管口。 　　3 临床一对一带教指导下操作 　　在经过以上多媒体教学和实际操作分解教学之后，学生在临床实习阶段才能够更好、更快地掌握DLT插管定位的操作技能[2]。在临床实习阶段，我们为每个学生都安排了一名固定的带教教师，教师全程指导，便于掌握实习进度，了解学生临床技能掌握情况[3]。同时，为了保证患者的安全，减少气道损伤，要求学员先回顾一下上述的DLT插管和定位步骤，然后在暴露清楚会厌后才能进行DLT插管，操作次数≤2次为宜，否则视为插管失败，由带教教师完成插管或改用其他方式插管。插管后让学员按照上述实际操作分解教学的定位步骤进行DLT位置的调整，最后由带教老师使用纤维支气管镜判断学员插管位置是否正确。在操作过程中，带教老师应观察学员插管操作及定位步骤的过程中存在的问题，及时给予指出和纠正。 　　4 问题反馈解答 　　针对实践中学员出现的问题，及时总结、指出并强调相关问题的重要性和严重性。如：诱导前应听诊一下双肺呼吸音