儿童社区获得性肺炎管理指南（2013修订）（节选）（一）.docVIP

儿童社区获得性肺炎管理指南（2013修订）（节选）（一） 　　定义 　　儿童社区获得性肺炎（CAP）是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎，是相对于医院获得性肺炎而言。该定义强调如下几点。 　　●肺炎，而不是通常泛指的“下呼吸道感染”。礼区获得性肺炎是肺实质和（或）肺间质部位的急性感染，引起机体不同程度缺氧和感染中毒症状，通常有发热、咳嗽、呼吸增快、呼吸困难、胸壁吸气性凹陷、肺部湿性啰音和管状呼吸音等呼吸道征象，并有胸部x线片（以下简称胸片）的异常改变。本指南不涉及吸入性、过敏性、尿毒症性等非感染性肺炎。 　　●社区获得性肺炎是在院外发生的、又有与住院关联的时间概念，其包括肺炎发生在礼区，但发病在医院，也即人院时处于肺炎潜伏期内的肺炎。 　　●原本健康的儿童，这是出于社区获得性肺炎病原学评估的考虑，免疫抑制患儿的社区获得性肺炎病原学有所不同。此外，鉴于新生儿肺炎的病原学及临床表现有一定的特殊性，本指南不涉及28天的新生儿。临床特征 　　社区获得性肺炎患儿可有发热、咳嗽、喘鸣、呼吸增快、呼吸困难、胸壁吸气性凹陷、屏气、胸痛、头痛或腹痛等症状。 　　临床征象对诊断的价值 　　发热是社区获得性肺炎的重要症状，腋温38.5℃伴三凹征，尤其胸壁吸气性凹陷和呼吸增快（除外因哭吵、发热等所致者）应视为病情严重。 　　呼吸频率（RR）增快呼吸频率增快提示肺炎，尤其是5岁≥30次/分。在所有临床征象中，呼吸增快对放射学已诊断肺炎的患儿有最高的敏感度（74%）与特异性（67%）；对70次/分与低氧血症的相关敏感度为63%、特异度为89%。同样也需除外因发热或哭吵等因素对呼吸频率的影响。 　　胸壁吸气性凹陷胸壁吸气性凹陷不仅提示肺炎，还提示病情严重。 　　呼吸困难呼吸困难对肺炎的提示意义比呼吸增快更大。 　　喘鸣病毒性肺炎和肺炎支原体肺炎常出现喘鸣，因此无胸部影像证据支持的肺炎支原体肺炎要注意与哮喘相鉴别。喘鸣对判定婴幼儿期肺炎的严重度没有帮助。 　　湿性啰音等体征对于3岁儿童，胸部湿性啰音和管状呼吸音对诊断肺炎有较高敏感度（75%）和特异度（57%）。 　　临床征象对病原学的提示 　　细菌性肺炎特征 ①腋温≥38.5℃；②呼吸增快；⑧存在胸壁吸气性凹陷；④可有两肺干湿啰音，喘鸣症状少见；⑤临床体征和胸片呈肺实变征象，而不是肺不张征象；⑥可并存其他病原感染。 　　肺炎链球菌肺炎：表现为发热、咳嗽，可有畏寒、呼吸增快，甚至呼吸困难、胸壁吸气性凹陷和严重中毒症状等，要警惕超抗原反应所致的肺炎链球菌休克。肺炎链球菌肺炎可并发坏死性肺炎和脓胸。 　　葡萄球菌肺炎：起病时与肺炎链球菌肺炎不易区分，发热、中毒症状明显。易在短时间内形成肺脓肿，早期胸片征象少，而后期胸片的多形性则是其特征，可同时出现肺浸润、肺脓肿、肺大疱、脓胸或脓气胸等。它也可以是年长儿流行性感冒的合并症。同样要警惕超抗原反应所致的休克。 　　流感嗜血杆菌肺炎：以婴幼儿为主，起病较缓，常有痉挛性咳嗽，可有喘呜，全身症状重、中毒症状明显，小婴儿多并发脓胸、脑膜炎甚至脓毒症等，胸片可示粟粒状阴影。常继发于流行性感冒。 　　大肠埃希菌肺炎：常见于小婴儿，多为双侧支气管肺炎，全身症状极重，常并发脓毒症及休克，体温与脉率不成比例，常有脓胸，但肺脓肿少见，这有别于金黄色葡萄球菌肺炎。 　　百日咳肺炎：可以是百日咳杆菌导致原发性肺炎，也可以并发或继发其他病原肺炎，尚有部分病例系痉咳后的吸人性肺炎。 　　病毒性肺炎特征①多见于婴幼儿；②喘鸣症状常见；③腋温一般38.5℃；④明显胸壁吸气性凹陷；⑤肺部多有过度充气体征；⑥胸片示肺部过度充气，可存在斑片状肺不张，严重者可出现大叶肺不张。 　　腺病毒肺炎：多见于2岁婴幼儿，发病有一定季节性，表现为持续高热，与肺炎链球菌性肺炎等严重细菌感染不同的是，多伴有喘鸣，以精神萎靡、面色不佳、肺部密集湿啰音为突出表现，典型的胸部影像学表现为大片肺实变。 　　肺炎支原体肺炎特征：①多见于学龄期儿童；②主要表现为发热、咳嗽，部分患儿有喘鸣，肺部可出现啰音；③胸片呈肺间质浸润性、小叶性、大叶性肺实变和肺门淋巴结肿大。经大环内酯类抗菌药物正规治疗≥7天，临床征象加重、仍持续发热、肺部影像学所见加重者，可考虑为难治性肺炎支原体肺炎。 　　沙眼衣原体肺炎特征：患儿常有咳嗽，典型者类似百日咳样咳嗽，细湿啰音比喘鸣多见，胸片有浸润阴影。常无发热或仅有低热，部分患儿外周血嗜酸性粒细胞升高。 　　并发症分肺部和肺外并发症，肺部并发症包括胸腔积液或脓胸、脓气胸、肺脓肿、支气管胸膜瘘、坏死性肺炎以及急性呼吸衰竭。肺外并发症包括脑膜炎、脑脓肿、心包炎、心内膜炎、骨髓炎、关节炎以及脓毒