从建“乳腺癌及癌前病变”个案探索病案数字信息化的研究和应用.docVIP

从建“乳腺癌及癌前病变”个案探索病案数字信息化的研究和应用 　　【摘 要】目的：研究病案信息化的开发与应用，提高其临床医疗、教学和科研的应用价值。方法：自2009年日照市人民医院相继应用HIS系统和RIS系统和PACS系统，建立“乳腺癌及癌前病变”档案库，从这一个案，研究通过医院信息系统对某一病种医疗档案的建立，及其在病人复诊、随访、医疗教学和科研的应用，并与传统纸质资料档案方法建立某一病种档案库管理方法对照。结果：通过HIS、RIS和PACS系统，能有效建立“乳腺癌及前驱病变”数据库，建立病人临床病理医疗档案，方便病人复诊、随访和统计分析，较好地应用于医疗教学和科研，实现病案信息化的开发与应用。结论：基于HIS、RIS和PACS系统，可建立病案网络信息化，提高其临床医疗、教学和科研的应用。 　　【关键词】病案；信息化；开发；应用 　　【中图分类号】R735.7 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0004—02 　　病案的信息化管理是医院规范管理和实现数字化医院的一个重要组成部分。病案是医疗档案的重要组成部分，属于科技档案之一，是临床实践的经验总结，是医疗和科研工作不可缺少的原始资料。随着三级医院评审的开展，以评促建，评建结合，计算机技术和网络技术在医院得以更广泛的普及和应用，医院正在朝着优化、规范、统一管理的方向发展。日照市人民医院自2009年建立医院信息系统 （Hospital Information System，HIS）、 RIS（放射信息系统，Radiology Information System，RIS）系统、医学图像实时传输与查询、归档系统（Picture Archivingand Communication System，PACS）和病人床边信息系统，本课题组就将传统纸质“乳腺癌及癌前病变”档案升级为数字化医疗数据库档案，现将其研究与临床应用报告如下。 　　1 材料与方法 　　1.1 建立规范、统一的身份识别 日照市人民医院2009年建立HIS、RIS系统，及后来PACS、病人床边查房信息系统，医院使用医卡通完成医院就诊流程，实现医院内部管理。持卡人就诊包括挂号、就诊、 检查、 化验、 治疗、取药等过程都由医卡通完成，将医卡通建立前的医院各部门的管理自成体系如诊疗系统、科研管理系统、 图书馆管理系统等都由HIS系统医卡通完成。 　　1.2 制订有效措施，确保系统数据安全 医卡通在医院范围内的使用，增加了对医院网络和数据安全的要求。由于诊疗、科研管理系统的数据与医卡通的数据是有直接关联的，医卡通使用的安全会影响科研系统的使用安全，为此制定数据建设和管理规范，确保数据的安全。 　　1.3电子病案主要框架管理模式探索 病人电子健康档案信息主要来源于临床、医技科室产生的病人医疗信息，门诊病房工作站HIS信息系统与医技特殊系统RIS系统两部分组成。H I S和RIS系统的乳腺癌及癌前病变管理部分主要包括病人基本资料、病历诊疗记录、随访服务记录等部分，主要用于乳腺病的分型登记、随访、用药指导等。科室医生可通过HIS系统和RIS系统实现数据的动态更新，记录乳腺癌及癌前病变危险因素，统计指标包括实现对患者的诊断分类、肿瘤标记物监测、用药规范、效果评估、健康教育、危险度评估等。随访服务管理及管理报表等。 　　2 结果 　　2.1 HIS工作站 病人电子健康档案信息主要来源于临床、医技科室产生的与健康密切相关的病人医疗信息，门诊病房工作站（ H I S ） 信息系统与医技特殊系统（RIS） 系统两部分组成。H I S和RIS系统的乳腺癌及癌前病变管理部分主要包括病人基本资料、病历诊疗记录、随访服务记录等部分，主要用于乳腺病的分型登记、随访、用药指导等。科室医生可通过HIS系统和RIS系统实现数据的动态更新，同时为首诊患者实现疾病防治一体化提供有力帮助。记录乳腺癌及癌前病变危险因素，统计指标包括实现对患者的诊断分类、肿瘤标记物监测、用药规范、效果评估、健康教育、危险度评估等。随访服务管理功能 乳腺癌前病变管理的关键点在于患者的随访管理，针对不同疾病程度的患者，医生可采取不同的随访周期，这对患者治疗的主动性、积极性及预后具有重要的意义。医生在对患者进行药物治疗后，可先将随访周期设定为3-6个月，当随访病变无变化时，可将患者的随访周期调整为6-12个月甚至更长。 　　2.2 RIS工作站 查看乳腺癌及癌前病变病例的基本信息、临床诊断信息、大体标本的照片及描述、取材的记录、当前病例状态（已取材/已脱水/已包埋/已切片）等模块内容。录入、查看历次检查信息。进行切片质量评价（评分和备注）、内部医嘱要求包括补取、特殊染色、免疫组化（注明蜡块、试剂）等，并在相应的工作站点上提示。乳腺