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从药学服务干预角度对提高社区高血压患者用药依从性的思考 　　【关键词】 药学服务干预；社区；高血压；用药依从性 　　doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.489 文章编号：1004-7484（2013）-08-4512-02 　　高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管病最主要的危险因素，其脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等主要并发症，不仅致残、致死率高，而且严重消耗医疗和社会资源，给家庭和国家造成沉重负担[1]。我国每5个成人中就有1人患高血压；估计目前全国高血压患者至少2亿；但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。 　　高血压病需长期服药，且其预后与药物治疗关系密切。而许多高血压患者血压控制不理想.其中一个最常见的原因就是对服药的依从性差[2]。 　　高血压药物治疗依从性（Compiiance of Patients with antihy-pertesive therapy，CPAT）是指高血压病人严格按医嘱坚持服药的程度[3]。作为社区药师，我们应该从药学服务干预角度思考，利用自身的专业知识，从用药宣传，药品使用和用药监督等各方面，开展药学服务干预，设法提高患者的服药依从性。开展工作的着重点可以放在以下几个方面： 　　1 高血压药物的筛选 　　一种服用方便，疗效确切，副作用小的治疗方案，更有利于提高患者的服药依从性，而好的治疗方案归根结底取决于合适的药物。以此为基础，结合我们社区患者和本地的经济和文化特点，我们制定了社区高血压药物的筛选原则： 　　1.1 选择疗效确切，副作用小的品种 主要选择《中国高血压防治指南》里推荐治疗方案的药物。每个种类选择2-3个品种，宁精勿滥；由于硝苯地平引发四肢水肿的不良反应比较常见，可以引入氨氯地平分散片。卫生组织推荐利尿剂为老年人高血压的一线药物，吲哒帕胺是新型利尿剂，副作用比较小，能有效利尿和扩张血管，予以优先考虑。 　　1.2 选择服用方便的品种 高血压患者对服药的态度直接影响其服药依从性[4]，患者服用降压药的种类越多，每日服用的次数越多，疗程越长，就会形成一种负担，导致实施医嘱的意志力减弱，因此造成拒服或漏服使依从性下降；每日一次服药比每日3次服药更有利于提高患者的依从性；特别是老年人健忘和痴呆造成依从性不好，而且降压药以24小时平稳降压为佳，尽量选择长效的缓释或者控释剂型[5]。 　　1.3 选择合适的中成药作为降压的辅助用药 近年来，中成药的辅助降压作用已经被很多文献论证和认同，选择一些依据传统方剂制作的中成药，安全性和效果有保证。同为高血压，不同的病人在中医上有不同的辨证，主要分为四种：肝火亢盛证、肝肾阴虚证、痰湿壅盛证和阴阳两虚证[6]，据此选择六味地黄丸、松龄血脉康、牛黄清心丸等中成药，方便医生辨证施药。 　　1.4 与时俱进，关注国内外高血压治疗的新动态，及时对社区药物进行调整。 　　2 对社区高血压的用药方案的点评 　　2.1 与《指南》推荐的治疗方案进行对比点评 通过调阅患者的健康档案，根据《中国高血压防治指南》的高血压治疗推荐方案，对患者的用药方案进行统计分析，共统计数据976例，其中男474例，女502例，分布于40岁以上各年龄段，各用药方案使用比例的统计，见表1。 　　由表1可以看出，社区医生能很好的参照《指南》用药，但在统计中也发现个别有悖于指南的用药方案，例如有一例病人使用依那普利和厄贝沙坦，这一治疗组合是否合理尚存在争议，而且这是一组《指南》并不推荐的治疗方案。近年的ONTARGET研究也表明，ACEI和ARB在心血管疾病或高危糖尿病患者联合应用，并不增加疗效，反而引起低血压症状、晕厥及肾功能异常等不良反应[7]。目前已有的多数循证医学证据表明，ACEI和ARB联合应用并不提高高血压、心力衰竭及心肌梗死甚至糖尿病患者治疗效，反而可能增加不良反应。通过与处方医生沟通，确定患者并无特殊的指证需要两药联用，为确保用药安全，建议医生修改用药方案。 　　2.2 对高血压治疗的辅助用药进行点评 另外，在方案统计中发现，辅助使用他汀类药物和中成药的比例很高，分别达到85%和53%。当然使用他汀类的患者很大部分合并有血脂偏高症，但也有相当部分患者并没有高血脂而合并使用了他汀类药物。他汀类已被证明能够减少高血压患者的心血管病危险，还有大量临床证据表明，他汀类有降低血压的作用，改善预后情况，从而达到一个比较理想的生活质量[8]。中成药对高血压治疗的有益辅助作用已得到普遍的认同，将现代医学的病理生理变化纳入中医辨证的范畴，进行个体化、整体化的辩治，更能体现中医临床的疗效优势[9]。 　　两类药物是指南治疗方案的有益补充，但增加了服用药物的数量，对患者依从性的不利影响令人担心，而且增加了社保基金