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介入治疗瘢痕处妊娠12例临床观察与分析 　　【摘要】 目的：探讨采用双侧子宫动脉栓塞+大剂量甲氨蝶呤子宫动脉灌注治疗瘢痕处妊娠的临床疗效及安全性。方法：自2011年1月-2013年6月，采用Seldinger技术对12例孕70 d内瘢痕处妊娠患者行右股动脉穿刺，在DSA监视下，将动脉导管经股动脉选择性插入子宫动脉，将大剂量化疗药物（甲氨蝶呤100 mg/m2）直接注入双侧子宫动脉内，同时用可吸收1 mm的明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉；术后8 d内在B超指引下行首次清宫术。结果：12例患者介入治疗术后，血β-hCG均明显下降，首次清宫无一例大出血，患者平均出血量（210±50）mL；其中9例患者经一次介入治疗和一次清宫术后痊愈；2例是因为血β-hCG的值超过20 000 IU/L，所以介入治疗后下降不理想，行宫腔镜下病灶清除术；1例因出血并血β-hCG下降不理想，行第二次介入治疗。12例患者均成功保留患者子宫，平均住院时间12.5 d，术后随访3个月无明显并发症。结论：介入治疗瘢痕处妊娠防止大出血效果良好，并能够保留患者子宫，可以作为CSP的首选治疗方法，值得在临床进一步推广应用。 　　【关键词】 瘢痕处妊娠； 介入治疗； 甲氨蝶呤； 绒毛膜促性腺激素； 出血 　　剖宫产术后瘢痕处妊娠（CSP）是孕囊异常着床于剖宫产后形成的瘢痕处。发病机制与手术损伤子宫内膜有较大的关系。在妊娠后，绒毛细胞侵入子宫壁的肌层，最终产生肌层内的异常妊娠。当然，损坏的子宫内膜不止是机械产生的，还跟异常的内分泌变化相关。CSP在妇科极其少见，会导致患者在妊娠的早期发生流产现象，特别是在行人工流产时发生大出血，往往因难以处理的大出血而导致子宫切除，甚至发生失血性休克或死亡。传统的方式是选择子宫的病灶或次全切除术，对患者的损伤较大，也可选择行子宫动脉结扎方式加化疗，其操作的难度很大，易导致子宫大出血，严重的影响患者生命。对孕70 d之内CSP患者进行双侧的子宫动脉栓塞双侧子宫动脉栓塞+大剂量甲氨蝶呤子宫动脉灌注治疗CSP，可有效地避免了子宫手术，降低了患者子宫切除率。笔者对12例该类患者进行了临床观察、研究，分析应用介入技术的治疗效果。现报道如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 2011年1月-2013年6月东莞市石碣医院和东莞市厚街医院联合开展介入治疗CSP的临床研究。研究的对象是该时间内在两家医院接受治疗的CSP患者，选择孕70 d内妊娠者12例；年龄22～36岁，平均（25.4±1.5）岁，孕次（3.6±2.5）次；均有剖宫产史，发病时间在剖宫产后的9个月～10年不等，手术方式为子宫下段的横切口。 　　1.2 临床表现 所有的患者均存在剖宫产及停经史，且血β-hCG明显升高，达到了3500～23 400 IU/L；B超表现：子宫变大，孕囊在子宫下段，包块周围有丰富的血流。其中出现阴道的不规则出血患者有2例，未排出肉样组织物，无腹痛。 　　1.3 治疗方法 局麻下采用Seldinger技术穿刺右侧股动脉[1]。通过DSA的监视把动脉导管以股动脉部位选择性插入患者的子宫动脉，然后采用冲击疗法，于子宫动脉内注射大剂量的甲氨蝶呤，100 mg/m2。继之以可吸收1 mm的明胶海绵颗粒混悬液行双侧子宫动脉栓塞术。穿刺处加压包扎，必要时沙袋压迫。栓塞后造影显示子宫动脉及末梢闭塞[2-4]。在手术后8 d内在B超指引下行首次清宫术，术中出血小于200 mL，认为子宫动脉栓塞术效果好[5]。术后给予抗感染药物及补液等治疗3 d，积极处理栓塞后综合征[6]，并于术后每2天监测血β-hCG值，了解血β-hCG下降情况，并在血β-hCG值下降达60%以上时行清宫术。 　　1.4 疗效判定标准 在清宫术后第4天和第7天对患者的血β-hCG值进行复查[7]。患者血β-hCG下降达60%以上、清宫术中及术后血情况不超过250 mL，为治疗有效；血β-hCG下降未达60%以上或清宫术中及术后血情况超过250 mL为治疗失败。记录患者血β-hCG的下降情况、阴道出血量和住院时间，术后进行3个月的随访。 　　2 结果 　　12例患者行介入手术之后，患者的β-hCG水平下降明显。术后第4天清除术后血β-hCG为（2070.0±55.5）IU/L；术后第7天血β-hCG（135.0±55.5）IU/L。首次清宫无一例大出血现象，患者平均出血量（210±50）mL。有9例在首次介入和清宫治疗后痊愈；2例因为血β-hCG的值超过20 000 IU/L，在介入治疗及清宫术后，血β-hCG持续在500～1000 IU/L反复，行宫腔镜下病灶清除术后β-hCG下降理想；1例介入治疗前测定血β-HCG达到23 000 IU/L以上，初次介入治疗后血β-hCG下降