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中风后肩痛的经筋辨证 　　关键词：中风；肩痛；经筋理论；经筋辨证 　　DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2013.11.041 　　中图分类号：R277.733 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2013）11-0093-02 　　偏瘫肩痛是脑卒中常见的合并症，发病率为16%～84%[1]。中风后肩痛的常见病因有肩关节半脱位、肌痉挛和关节囊挛缩、误用综合征、肩手综合征[2]。多种病因常相继或相伴出现，很难用单一方法治愈。笔者根据经筋理论，将中风后肩痛归纳为太阴经筋证、厥阴经筋证、少阴经筋证、太阳经筋证、阳明经筋证、少阳经筋证，从发病机制、症状表现、常见筋结点、治疗方法等方面阐述各经筋证特点，探讨中风后肩痛的经筋辨证论治规律。 　　1 病因病机 　　经筋起于四末，终于头身，有结有聚，结于关节，其功能是束骨利关节。中风后肩痛的病位在经筋。《灵枢·经筋》云：“经筋之病，寒则反折筋急，热则弛纵不收。”说明肌力和肌张力的异常是经筋病的重要病机，这正符合中风后上肢屈肌痉挛、伸肌力弱的特点。 　　经筋病的病机在于筋急与筋缓，其病灶点在“筋结”。“结”为经筋汇聚于关节之处，是“束骨而利关节”的作用力点，病理状态下则成为损伤点和痛点。按照经筋理论，确定筋结病灶的方法是“以痛为输”。杨上善《黄帝内经太素》云：“言筋，但以筋之所痛之处，即为孔穴，不必要依诸输也。以筋为阴阳气之所资，中无有空，不得通于阴阳之气上下往来，然邪入腠袭筋为病，不能移输，遂以病居痛处为输，故曰筋者无阴无阳无左无右以候痛也。”笔者根据经筋走行，对中风后痉挛性肩痛患者进行循筋诊察，在患肩主动和被动屈伸时，采用触摸法寻找经筋病灶点，明确其部位、深浅、性状、疼痛性质，初步总结出中风后痉挛性肩痛经筋病灶点的分布规律。 　　2 经筋辨证 　　2.1 手太阴经筋 　　《灵枢·经筋》云：“手太阴之筋，起于大指之上，循指上行，结于鱼后，行寸口外侧，上循臂，结肘中，上臑内廉，入腋下，出缺盆，结肩前髃，上结缺盆，下结胸里，散贯贲，合贲下，抵季胁。”其涉及的肩部肌肉包括：肱二头肌、胸大肌、胸小肌、锁骨下肌、肋间肌。形成自拇指到腋下、从肩前髃到胸腹的作用力线。筋结病灶位于腋纹上1 cm处，在胸大肌肌束向外集中形成肌腱的部位，病灶为横行条索状，坚硬，多有压痛，肩外展时疼痛最剧烈，由胸大肌张力增高形成。 　　基金项目：首都医学发展科研基金（SF-2009-Ⅲ-24） 　　2.2 手厥阴经筋 　　手厥阴筋结点有举肩次（奇穴）、天泉次、曲泽次。《灵枢·经筋》：“手心主（厥阴）之筋，起于中指，与太阴之筋并行，结于肘内廉，上臂阴，结腋下，下散前后挟胁；其支者，入腋，散胸中，结于贲。”涉及肩部肌肉主要包括：肱二头肌、肱肌、喙肱肌、肩胛下肌、胸小肌、胸大肌、肋间肌。形成自中指经曲泽至腋，终于胸腹的作用力线。举肩次位于腋前部，喙肱肌肌腹处，深层有肩胛下肌肌腱、喙肱肌和肩胛下肌交错，肌张力增高时易形成筋结病灶，多为条索状，肩后伸时牵拉疼痛感明显，可向肘部放射。天泉次位于上臂内侧腋前纹头下，肱二头肌短头肌腱处，深层有喙肱肌，病灶为纵行条索状，在上肢伸直肩外展时疼痛最显著，严重者可引肘部曲泽穴处疼痛。曲泽次在肘横纹中，肱二头肌尺侧缘，呈条索状，患者肘伸直困难，肩外展时可以出现疼痛。 　　2.3 手少阴经筋 　　手少阴筋结病灶点为极泉次。《灵枢·经筋》：“手少阴之筋，起于小指之内侧，结于锐骨，上结肘内廉，上入腋，交太阴，挟乳里，结于胸中，循贲，下系于脐。”涉及肩部肌肉主要包括：肱二头肌、肱三头肌、喙肱肌。极泉次位于腋窝顶部，肱二头肌肌腱处，多为条索状，外展时牵拉疼痛。 　　2.4 手太阳经筋 　　手太阳筋结病灶点为肩贞次。《灵枢·经筋》：“手太阳之筋，起于小指之上，结于腕，上循臂内廉，结于肘内锐骨之后，弹之应小指之上，入结于腋下；其支者，后走腋后廉，上绕肩胛，循颈出足太阳之筋前。”在肩部所过肌群有：肱三头肌、小圆肌、大圆肌、菱形肌，是肩后伸、旋后的主要肌群，连接肱骨、肩胛骨和脊柱，肩外展时，能维持三者的协调联动。中风偏瘫患者，手太阳经筋迟缓不收，被动运动时同在这一力线上的肱骨、肩胛、脊柱的联动运动延迟，经筋在失张力状态下被动拉伸，造成损伤。肩贞次位于腋后部，当大小圆肌与肱三头肌长头交错处，因其处于手太阳经筋的下缘，受牵拉损伤最严重，又在经筋交错处，故更易出现损伤。病灶为团块状有压痛，被动外展时疼痛明显。 　　2.5 手少阳经筋 　　手少阳筋结病灶有肩髎次、肩峰次、消烁次。《灵枢·经筋》记载“上肩、走颈，合手太阳”，马莳注“上于肩端之肩髎、天髎……合于本经之太阳”，说明手少阳经筋在肩部经过三角肌、冈上肌、冈下肌。三角肌、冈上肌、冈下肌是维持盂肱关节