中西医在慢性肾功能衰竭治疗中的完美结合.docVIP

中西医在慢性肾功能衰竭治疗中的完美结合 　　辨病治疗 　　抓住“虚、痰、瘀、毒”四大病机施治 　　肾脏病的辨病治疗是西医学治疗肾病的重要内容，病是一个纵向的时空概念，它反映的是疾病发生、发展、预后和转归的全过程，它揭示的是一个病理生理的演变过程，并且有相同的微观病理变化和特异性理化指标。病的本质决定着证的变动和表现形式，尽管有异病同证和同病异证之现象，但疾病对证候的影响是不可否认的。因此，同病同治、异病异治是治疗之常，而同病异治、异病同治是治疗之变，只有守常达变，方有应手之效。 　　笔者认为慢性肾衰竭在辨病论治上经历了2个阶段。 　　第一阶段，是针对慢性肾衰竭所表现出来的代谢废物潴留、酸碱和水电解质失衡的临床综合征进行治疗，如用爱西特从胃肠道中吸附肌酐、尿酸等有毒物质，通过肠道排出体外，以降低血肌酐、尿酸；或通过纠酸补碱、降钾补钙、利尿等方法以改善酸碱和水电解质失衡，或运用促红细胞生成素、铁制剂等纠正贫血等。这些治疗措施虽在上述指标的改善上或有所帮助，而对肾功能的根本好转上却并无裨益。因此，这些治疗手段与其说是辨病治疗，不如说是对症治疗更为切中实际。 　　第二阶段，随着对慢性肾衰竭超微结构之病理改变的认识和中医对这一病理变化之病机探讨的深入，对慢性肾衰竭的辨病治疗也在悄然发生变化。近年来，不少学者对慢性肾衰基本病理之肾小球硬化和肾间质小管的纤维化进行研究，并从微观上认识到这种病理改变与中医《难经·五十五难》所说“五脏所生；……上下有所终始，左右有所穷处”之癥积颇为一致，属中医微形癥积证。笔者基于多年的临床实践，把这一癥积形成的病机特点，归纳为“虚、痰、瘀、毒”四大方面，强调四者之中“虚”是癥积的始动因素，“痰”、“瘀”是构成瘸积的病理基础，而“毒”是加重癥积不可忽视的方面。 　　李中梓《医宗必读·积聚》阐发癥积之病机，说“积之成也，正气不足而后邪气踞之”。唐容川《血证论·瘀血》中强调“瘀血在经络脏腑间，则结为癥瘕”。方隅《医林绳墨·积聚》指出“积者，痰之积也”。王肯堂《医学津梁·痞块》进一步阐释痰能致积的机制，曰：“痰能流注于脂膜，……痰积不流，则脂膜为其所据……有形之块见也。” 　　近年来的临床表明，“毒”是导致和加重癥积的重要因素之一。毒具火热之性，毒邪炽盛，可以烧炼营血为瘀；煎熬津液成痰，从而使痰瘀加重而癥积益甚。而瘾积一经形成，则已非痰、非瘀，而是独立于痰、瘀之外，并可通过肾组织病理学检查而显现出来，构成它的主要成分为细胞外基质或纤维蛋白成分，当这些基质或纤维蛋白成分在肾小球和（或）小管间质大量堆积时，在肾小球病理上表现为肾小球节段性硬化、肾小管萎缩，肾间质纤维化等，由于上述肾体的异常改变而累及肾用，导致肾脏气化功能衰退甚至丧失，肾关开闔启闭功能失常，引起溺毒内聚，进一步上凌心肺，中犯胃脾，下伤肝肾，而出现咳喘心悸，呕恶便溏，夜尿增多或尿少、尿闭等；甚至入血窜脑而见呕血、便血、吐衄、发斑；以及神乱昏迷等危重症候。 　　因此，在慢性肾衰辨病治疗上，应重点抓住微形癥积之形成的四大病机说进行施治，注意对本虚与标实两方面的考量，采用消补兼施、标本同治的治疗方法。尤其在治标上，常以莪术、三棱、鳖甲消积化瘕。其鳖甲咸以软坚；莪术、三棱辛以破结，深合“积之为义，日积月累”，痰、瘀、毒相互胶结，息以成积之病理。在临床辨病论治上宗吴昆《医方考》记载，“用三棱、鳖甲者，支癥瘕也，……用水蛭、虻虫者，攻血块也。”此文提出治积与治痰、治瘀判然有别，强调“支癥瘕”者攻癥积之本体，“攻血块也”祛癥积之成因。为慢性。肾衰的治疗开启了一条辨病论治的思路。 　　辨证治疗 　　根据疾病在不同期的虚实辨证施治 　　证候是疾病某一时相的横断面，是对疾病的某一阶段在病因作用下的病位、病性、病势的概括。尽管在疾病状态下，病的本质决定着证的变动和表现形式，证从属于病，但同一疾病在不同的个体、不同的时段、不同的条件下的证候特点又不尽相同，同一证候可出现在多种疾病中，而同一疾病在演化过程中亦可出现多种证候，所以，建立在中医辨证论治基础之上的治疗学理论有“同病异治”、“异病同治”之说。 　　千百年来，辨证论治之所以占据中医治疗学的主导地位，正是因为辨证论治生动灵活地把同一疾病表现出来的不同证候或不同疾病表现出来的相同证候作为治疗目标，高度个体化地制定切中疾病证候的治疗方案，从而使治疗方案与疾病的证候丝丝如扣，较之辨病论治，辨证论治更加注重疾病表现出来的特殊性。 　　笔者对慢性肾衰的治疗，主张既要充分考虑慢性肾衰微形癥积之发生机制，亦要结合证候表现出来的病机特点，制定出辨病与辨证相结合的治疗方案。在慢性肾衰的辨证治疗中，与辨病治疗如出一辙的是，同样以本虚标实为重要内容。 　　本虚三型①气血阴虚型，治以益气养血，滋补肝肾，方以参芪地黄汤