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中医治疗小儿缓慢型心律失常医案3则 　　陈宝义教授，几十年来一直致力于小儿心脏疾病的研究，临床经验丰富，认为病毒性心肌炎所致的缓慢型心律失常，其病机演变过程主要分3个阶段：发病之初，以湿毒侵心、阻遏心阳为主；病情迁延不愈，以心阳受损、日久及肾为主；病至后遗症，则以瘀阻心络、心阳不振为主。不论何种病期，其病机关键均是心阳受累，使心脏不能正常发挥其主血脉之功能，最终导致脉运不畅。因此，在治疗上，应抓住这一基本病机，在辨证论治的基础上，施以通阳、温阳、振阳之法，每收奇效。湿遏心阳。治主化湿解毒通阳 　　心肌炎急性期伴发的缓慢型心律失常，多属湿遏心阳证，系因感受阴湿毒邪，损伤心体，阻遏阳气所致。湿毒之邪袭人，首犯肺胃，进而蕴于脾胃，先损伤脾胃之阳气，继而累及于心。心主血脉，湿毒侵心，阻遏心阳，则宗气无力鼓动血脉，致使经脉不畅而发病。其主要临床表现为恶寒发热、呕吐腹泻，头重肢困、食欲不振，或发热起伏、缠绵不愈、脘腹胀满，继之出现胸闷、气短、乏力、心悸、脉濡或迟或缓或结代，舌淡，苔白腻。治疗上宜以化湿解毒、益气通阳为法，方用藿连汤加味（覆香、川连、厚朴、苍术、茵陈、桂枝、黄芪、川芎、甘草）。方中藿香、厚朴、苍术行气化湿、健脾通阳，茵陈、川连解毒祛湿，桂枝、黄芪、川芎益气活瘀通阳，甘草调和诸药，共奏化湿解毒、通阳复脉之功。 　　若素体阳盛，湿邪从阳化热，或湿毒久郁而化热，症见心烦、发热，可加栀子豉汤以清热除烦。 　　病例1 患者，男，8岁。1991年7月24日入院。病前有上呼吸道感染史。乏力倦怠、面色苍白、时憋气1个月。现时发低热，纳呆，大便稀，每日2～3次。查体：体温36.9℃，精神略差，咽部充血，双肺（-），心律不齐，心率54次/分，腹稍胀，四肢发凉，舌质淡红，苔白腻，脉濡缓、结。心电图示窦性心动过缓，Ⅱ度I型窦房传导阻滞。心肌酶GOT 35 U/L，HBDH 325 U/L。X线胸片示心胸比例56%。心功能示左室收缩功能下降。 　　诊断：急性心肌炎。 　　辨证：湿毒留恋，心阳被遏。 　　治以化湿解毒，益气通阳法。药用：藿香10g、川连5 g、厚朴10g、苍术15g、茯苓10g、桂枝10g、郁金10g、黄芪15g、炙甘草5g，水煎服，1剂/日。治疗1周，患者大便恢复正常，低热消退。宗前法继续调治6周，乏力、憋气、苍白均明显减轻。心电图明显好转，仍有窦性心律不齐，心率67次/分，心肌酶恢复正常。门诊继续调治6个月，复查胸片心胸比例缩小至52%，心功能恢复正常，诸症消失。 　　心肾阳虚，治宜温阳益气复脉 　　心肌炎病情迁延时表现的缓慢型心律失常，主要以Ⅱ、Ⅲ度房室（或窦房）传导阻滞和病窦综合征等多见。其基本病机为心肾阳虚、脉运涩滞。不论是湿毒伤阳，抑或是阴损及阳，均能导致心阳虚损，日久下累及肾，心肾阳虚，使心脉失于温煦鼓动，气血运行不利，血脉涩滞不通，遂发本证。主要症状为心悸怔忡，胸闷心痛，形寒肢冷，面色苍白，自汗乏力，脉沉迟无力或沉细、沉涩、结代。治疗上宜以益气温阳、活血复脉为法，应用自拟温阳复脉饮加减（桂枝、淫羊藿、制附子、炙麻黄、细辛、生熟地、山萸肉、党参、黄芪、丹参、炙甘草）。方中，桂枝、附子、麻黄、细辛、淫羊藿补心肾而助阳气、散寒结而通经脉，生熟地滋补。肾阴，意在阴中求阳，党参、黄芪、炙甘草、丹参益气活血复脉，诸药相配，共奏温阳益气、活血复脉之功。 　　病例2 患者，男，10岁。1993年8月30日就诊。患心肌炎2年余，经常出现乏力，心悸，胸闷，头晕，多汗等症状。体检：面色苍白，精神倦怠，咽稍红，双肺（一），心音稍低，心律不齐，心率52次份，腹软，舌质淡胖，苔自腻，脉濡缓无力。心电图示窦性心动过缓，Ⅱ度I型房室传导阻滞。超声心动图示左心室扩大，室间隔运动幅度减低。心肌酶正常。 　　诊断：迁延性心肌炎。 　　辨证：心肾阳虚，痰瘀留滞。 　　治以温阳益气、化痰逐瘀为法。药用黄芪、制附子、炙麻黄、桂枝、淫羊藿各10g，熟地15g，山萸肉10g，丹参15g，半夏、陈皮、郁金各10g，炙甘草6g。水煎服，1次/日。治疗1个月患儿症状消失，四肢温，心率升至64次/分，Ⅱ度房室传导阻滞转为I度，继予原方化裁调治2.5年，心率始终维持在60～76次/分，心电图与超声心动图恢复正常。瘀阻心阳，治重活血通脉振阳 　　心肌炎后遗症出现的缓慢型心律失常，多因瘀阻心络、心阳不振所致。瘀血内阻的成因，既可因湿热毒邪壅滞于心，致使血运涩滞，阳气亏虚，无力鼓动血脉而致，又可因阴血亏虚，血液运行涩滞而发，若失治误治，则瘀血久羁不去。该型患儿往往伴见心脏扩大或心肌肥厚，临床症状视心动过缓的轻重而不同，轻者可无自觉症状，也可见有面色黯滞、口唇不荣、心胸刺痛、胸中窒闷、心悸怔忡、倦怠乏力等表现，重者甚至可反复出现晕厥。舌质或隐青或有瘀