两种特殊部位妊娠行经导管子宫动脉药物灌注及栓塞术+宫腔镜下刮宫术40例的临床分析.docVIP

两种特殊部位妊娠行经导管子宫动脉药物灌注及栓塞术+宫腔镜下刮宫术40例的临床分析 　　【摘要】 目的：探讨两种特殊部位妊娠终止妊娠时应用经导管子宫动脉药物灌注及栓塞术+宫腔镜下刮宫术的治疗价值。方法：回顾性分析2010年6月-2012年11月在本院收治的40例特殊部位妊娠患者，其中剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（CSP）患者33例，宫颈妊娠（CP）患者7例。所有患者术前均经超声检查明确诊断，采用经导管双侧子宫动脉内灌注甲氨蝶呤每侧各25 mg，然后予以明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉。结果：子宫动脉插管成功率100%，所有病例第2～7天行宫腔镜检查+刮宫术，术中出血量30～80 mL，平均60 mL，刮宫组织均送病理活检，病理可见大量坏死的绒毛组织。出院后1～3个月随访，B超示子宫正常大小，均未见异常回声及异常血流信号。结论：利用经导管子宫动脉药物灌注及栓塞术+宫腔镜下刮宫术具有降低大出血风险、保留妇女生育功能的优点，既安全有效，又无严重并发症发生，复发率低，治疗时间短，无不良预后现象，可作为CSP及CP的首选治疗方法。 　　【关键词】 子宫瘢痕妊娠； 宫颈妊娠； 子宫动脉栓塞； 宫腔镜 　　特殊部位的妊娠包括剖宫产瘢痕妊娠及宫颈妊娠。剖宫产瘢痕妊娠属于剖宫产的远期并发症，主要是由于受精卵着床于前次剖宫产切口瘢痕处，该妊娠现象并不常见。宫颈妊娠主要由于受精卵种植在组织学内口水平以下的宫颈管内，并在该处生长发育的异位妊娠，属于异位妊娠中罕见且危险的类型。近10年来，由于剖宫产率的不断升高，CSP的发生率也随之升高，目前发病率尚没有明确的数字[1]。根据不同的报道，发病率可能在1：1800～2226。在有前次剖宫产瘢痕的妇女中为0.15%，在至少有1次剖宫产分娩的异位妊娠妇女中发生率为6.1%。现阶段，临床上选择剖宫产手术和行宫腔手术的患者增多，特殊部位妊娠的发生率也不断上升。宫颈妊娠发病率约为1：2500～1：12 000，占异位妊娠的1%～2%。以上两种疾病的早期症状并无明显特异性症状、易漏诊误诊。临床研究表明，若未对特殊妊娠患者进行针对性处理或选择处理方式不当，不仅会导致患者出现阴道大量出血的症状，还易对患者的子宫造成损伤，对患者未来正常生育状况造成影响。因此，早期诊断、早期治疗能够提高特殊妊娠患者的生存质量[2]。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 选取2010年6月-2012年11月在本院收治的40例特殊部位妊娠患者，其中剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（CSP）患者33例，宫颈妊娠（CP）患者7例。患者年龄23～41岁，平均（28.4±3.6）岁。纳入标准：（1）存在剖宫产史（其中8例2次），术中均取子宫下段横切口；（2）存在人流史；（3）均有停经史，停经时间为29 d～3个月，平均（59.34±1.66）d。本组40例患者中，主诉阴道出血21例，无临床症状7例；血β-hCG检测值2567～114 800 IU/L，平均29 341 IU/L，明显高于正常孕妇。本组患者入院后，均行超声诊断。CSP的B超诊断标准：（1）检查结果显示宫腔未见肿大症状，探及宫颈管未见妊娠囊；（2）宫颈口处可见不明包块或妊娠囊或混合性包块；（3）妊娠囊或包块与膀胱之间子宫下段前壁肌层变薄或连续性中断；（4）影像资料显示包块周围的血管组织非常丰富，与正常早期妊娠无明显差异；（5）附件区未探及包块，直肠子宫陷凹无游离液（CSP破裂除外）。CP的B超诊断标准：（1）宫颈管膨胀；（2）颈管内有完整的妊娠囊，有时还可见到胚芽或胎心；（3）宫颈内口闭合；（4）宫腔空。其中25例在子宫下段剖宫产切口部位见孕囊或类孕囊样回声，3例探及心管搏动，8例在子宫下段剖宫产切口部位见混合结构，彩色血流丰富，7例在宫颈管见孕囊样回声。所有患者宫腔内均无异常回声。所有病例经临床评估，均排除宫活动性阴道流血多，有休克表现，或疑有子宫破裂征象或有药物禁忌证的患者[3]。 　　1.2 治疗方法 患者在DSA介导下行选择性双侧子宫动脉插管，先灌注甲氨蝶呤（MTX）各25 mg，然后用明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉；治疗3～4 d后行阴道超声检查，待B超示病灶血流消失或基本消失后行宫腔镜直视下病灶清除术。对照组患者MTX全身用药后行病灶清除术。术中记录出血量，术后第1、4、7天复测血人绒毛膜促性腺激素及孕酮，术后1周复测B超。之后每周复查血β-hCG，直至降为正常为止，每两周复查一次彩超，随访至正常月经来潮两次为止。通过血β-hCG判断胚胎活性，通过B超判断病灶清除情况。 　　2 结果 　　2.1 栓塞效果 子宫动脉插管均取得成功，阴道超声检查提示包块呈缩小趋势。观察包块周围的血管组织，发现动脉血流阻力高于0.5。所有病例第2～7天行宫腔镜检查+刮宫术，术中出血量约30～8