中医治疗发热之小柴胡汤、柴胡桂枝汤.docVIP

中医治疗发热之小柴胡汤、柴胡桂枝汤 　　小柴胡汤和柴胡桂枝汤都是治疗发热的经典方，小柴胡汤主治邪在少阳证，柴胡桂枝汤主治太阳少阳合病证。可以认为，柴胡桂枝汤实质为小柴胡汤方证基础上合并出现了桂枝汤方证。临床只要紧扣经典条文，明确方证的关键指征，则不仅可运用小柴胡汤、柴胡桂枝汤治疗发热，更可灵活运用柴胡类方、桂枝类方、麻黄类方等经典名方。 　　小柴胡汤 　　原方组成及煎服法柴胡0.5斤，黄芩3两，人参3两，半夏（洗）0.5升，甘草（炙）、生姜（切）各3两，大枣（擘）12枚。上7味，以水1斗2升，煮取6升，去滓，再煎取3升，温服1升。日3服。 　　经典原文及加减运用小柴胡汤是一张处临床使用频率非常高的方剂，主治邪在少阳证，出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》第37条，原文指出，“太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤；脉但浮者，与麻黄汤”。第96条更明确指出小柴胡汤的方证特征，即“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”。 　　若胸中烦而不呕者，去半夏人参，加瓜蒌实1枚；若渴，去半夏，加入参，合前成4.5两，瓜蒌根4两；若腹中痛者，去黄芩，加芍药3两；若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎4两；若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓4两；若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝3两，温覆微汗愈；若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子0.5升、干姜2两。 　　辨证要点从上述经典的记载中不难发现，外感发热之后表现出来的消化道症状是小柴胡汤的辨证要点，包括“往来寒热”、“胸胁苦满”、“默默不欲饮食”、“心烦喜呕”四大症。在恶寒发热的同时，伴见胸胁胀满，神情淡漠，不思饮食，心烦意乱，恶心呕吐，口苦，咽部不适，视物昏眩等，即为运用小柴胡汤的指征。 　　往来寒热此症是少阳证的典型特征，是指规律性地出现恶寒与发热交替现象。 　　胸胁苦满 “胸胁”为少阳经循行部位，“胸胁苦满”是指胸膈胁肋部位的胀满不适感觉，多与消化道症状密切相关。南京中医药大学的黄煌教授认为，广义的胸胁不仅包括肝、胆、胰腺、肺、胸膜、乳房等部位，还包括甲状腺，、胸锁乳突肌、头颈两侧，少腹部、腹股沟等部位，可以称之为“柴胡带”。 　　默默不欲饮食，心烦喜呕 　　“默默不欲饮食，心烦喜呕”为疾病累及消化系统，进而表现为神情淡漠，不思饮食，心烦意乱，容易恶心。 　　另外，小柴胡汤证的发热多与疾病及体质这两方面密切相关。一是疾病的自然转归。归纳总结发现，北方发热的辨治往往有规律可循，单纯风寒表证者较少见，甚至风寒邪气束表的时间极为短暂，迅速人里化热而以少阳小柴胡汤证为主。二是患者的体质特征。体质决定邪气的从化，进而决定方证诊断与治疗。黄煌教授总结研究的“柴胡体质”对临床启示极大，此类体质患者一旦外感，临床多表现为小柴胡汤方证或其他柴胡类方方证，且患者多有反复发热病史。“柴胡体质”多表现为外观体形中等或偏瘦，面色微黯黄，或青黄色，或青白色，缺乏光泽，肌肉比较坚紧；舌质不淡胖，舌苔正常或偏干，脉象多弦细；主诉以自觉症状为多，对气温变化的反应敏感，或时有寒热感，情绪波动比较大，食欲易受情绪影响，胸胁部时有气塞满闷感，或有触痛，四肢常冷；女性月经周期不齐，经前多见有胸闷、乳房胀痛结块，伴烦躁、腹痛腰酸、经血黯或有血块。可以说本方证实质就是柴胡体质患者的典型外感表现。 　　特别提醒：临床疗效不佳的原因①在方证鉴别上存在错位。由于《伤寒论》101条中有“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”的记载，临床上往往导致一种简单对应的思维倾向，即见到患者诉说发热伴口苦就运用小柴胡汤。这其实是对小柴胡汤方证的一种误解。小柴胡汤、大柴胡汤、三仁汤、龙胆泻肝汤、丹栀逍遥散等方证均可见到发热伴口苦，这时就需要根据上述方证的关键指征进行鉴别排除。②在小柴胡汤证的基础上可能合并存在其他方证或药证。伴见口干、口渴，想喝冷水，舌红少津，则是少阳阳明合病的小柴胡加石膏汤方证；伴见咳嗽，咳痰，黄痰，舌红苔黄，则多为小柴胡加桔梗、薏苡仁汤方证；伴见恶寒明显，口干，咳嗽，多为干咳，则多为三阳合病的小柴胡合麻杏石甘汤方证；伴见腹泻，咳嗽，受凉后诸证加重，多为少阳太阴合病的六味小柴胡汤方证；伴见畏寒，发热，热度不高，汗出，汗后身凉，舌质淡嫩，脉虚弦，则多为太阳少阳合病的柴胡桂枝汤方证。 　　在上述2种原因中，尤其以第2种最为常见。我们发现，如果仅仅使用小柴胡汤治疗邪在少阳证，而忽略对合并出现的其他方证和药证进行治疗，则多不能较好收效，并且这方面的经验教训很多。 　　验案一则 患者，男，10岁，2013年12月3日初诊。患儿家长代诉：发热3天。3天前患者外出受凉后发