培训课件--危重病人的病情观察及抢救护理邓小芳.pptVIP

危重病人常见的护理诊断 1．有误吸的危险 与意识障碍、咳嗽及吞咽反射减弱或消失等有关。 2．有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、营养不良、意识障碍等有关 3．营养失调低于机体需要量 与机体分解代谢增强、摄人量减少有关。 4．自理缺陷 与病人体力及耐力下降、意识障碍等有关 5．有受伤的危险 与意识障碍有关。 6．尿潴留 与膀胱逼尿肌无力、缺乏隐蔽环境有关。 7．完全性尿失禁 与意识障碍等有关。 8．便秘 与摄入量减少、不活动等有关。 9．排便失禁 与意识障碍、直肠括约肌失控、认知受损等有关。 10．焦虑 与面临疾病威胁有关。 勤记录 勤思考 勤询问 勤观察 勤巡视 五勤 1.保持呼吸道通畅：鼓励病人进行有效的深呼吸或轻拍背部，以助痰液咳出，昏迷病人应头偏向一侧，用吸引器吸出痰液，定时进行雾化吸入预防肺不张，坠积性肺炎等并发症。 2.加强基础护理：应加强对口腔，皮肤，眼睛手脚 指甲，尿道口的护理。 (1)眼的保护:湿纱布遮盖、涂眼药膏等 (2)做好口腔护理： (3)做好皮肤护理 ：勤翻身，上气垫床等 (4)维持肢体功能 3.补充营养和水分：为保证危重病人营养及水分的摄入，维持体液平衡应设法增进病人的饮食，不能进食者，可采用鼻饲法如胃肠外营养及胃肠内营养。 4．排便异常的护理：如无菌导尿等。 5．注意安全：护栏、约束带等。 6．保持引流管通畅：应妥善固定，安全放置，防止 出现扭曲，打折，受压，脱落等现象。有些导管不 得有逆流，以防感染。如导尿管 引流袋应低于耻骨联合处。 7．监测生命体征 8．心理护理 LOGO 危重患者病情观察及护理 什么是危重病？ 一、危重病人的病情观察 二、危重病人的护理 学习内容 一、病情观察 1.直接法： 利用感官观察病人 2.间接法： 与医生、家属交流、阅读病历等 借助仪器。 （一）观察意义 （二）观察方法 （三） 观察内容 为疾病的诊断，治疗和护理提供科学依据。 及时发现病情变化，及时处理，防止病情恶化，挽救病人生命，为抢救赢得时间。 对重点观察对象重点观察 通过经常巡视病房主动观察 结合日常工作随时观察 主要观察内容 意识状态 生命体征 呼吸功能 瞳孔 一般情况 心理状态 循环功能 脑功能 特殊检查或药物治疗 1 一般情况 表情与面容 皮肤与粘膜 饮食与营养 姿势、步态与体位 呕吐物与排泄物 睡眠 观察 T P R BP 体温低于35℃或突然升高达40℃以 上，提示病情严重 脉搏＜60次/min 或＞140次/min 出现间歇 脉、脉搏短绌等，均说明病情有变化。 出现点头样呼吸或潮式呼吸成人＞40次/min 或＜8次/min，都是病情严重的征象。 对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。 舒张压持续＞95mmHg 以上 或收缩压持续＜90mmHg 以下 或血压时高时低,都是不正常现象。 2 生命体征 ——正常神志清楚、对答如流 正 常 人 意 识 障 碍 一般可分为： 嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷 意 识 障 碍 的 程 度 3 意识状态 浅昏迷 深昏迷 意识 大部分丧失，无自主运动 完全丧失 外界刺激 对一般刺激均无反应 对强烈刺激可出现痛苦表情 各种刺激均无反应 深浅反射 各种反射均存在 深浅反射均消失 生命体征 一般无明显改变 呼吸不规则， 血压可有下降， 仅能维持呼吸与循环的最基本功能 大小便 可有大小便失禁或潴留 大小便失禁或潴留 危重病人病情观察内容 4 瞳孔—— 正常直径 2-5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。 危重病人病情观察内容 5 尿量—— 正常 ＞30ml/h； 如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。 公斤体重相当于每小时尿量。(Kg/h) 循环功能的观察 6 休克指数—— 休克指数＝心率/收缩压的比值 0.5为表示血容量正常 ＝1为轻度休克，失血20％－30％ 　1为休克 　1.5为严重休克，失血30％－50％ 　2为重度休克，失血50% 危重病人病情观察内容 （7）中心静脉压（cvp) 正常值5-12cmH20 危重病人病情观察内容 8 皮肤黏膜—— 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致； 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。 9 心理状态的观察 对病人心理状