培训课件--危重病人病情观察与护理打印.pptVIP

5.维持肢体功能 要保持关节功能位，病情允许者，可协助病人做肢体被动活动、按摩，每日2～3次，以促进血液循环，增加肌肉张力，预防肌肉萎缩或静脉血栓形成。 47床，谢夏初，男，67岁，因突发意识障碍3小时平车入院。查：T37℃、 P76次/分、R20次/分BP170/110mnHg，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，压眶上神经有痛苦表情。 请判断病人处于何种意识状态？ 案例分析 次晨病人出现P60次/min,R14次/min BP210/120mnHg,双侧瞳孔不等大，对光反射消失。 分析病人病情发生了什么变化？ 护理上应重点观察哪些内容？ 如何护理该病人？ 案例分析 危重患者需要护理人员给与特殊的观察，及时的抢救与精心的护理，病情观察是前提，抢救配合是关键，组织管理是必要保证，这些都是对患者预后及转归起决定性作用。 小结 危重患者的 病情观察与护理 二、危重病人支持性护理 一、危重病人的病情观察评估 学习的内容 重点 什么是危重病人 生命体征不稳定，病情变化快，两个以上的器官系统功能不稳定，减退或衰竭病情发展可能会危及到病人生命。 例如： 大失血的病人 大手术后的病人 心血管疾病的病人 一、危重病人 的病情观察评估 呕吐 与排泄 表情 与面容 皮肤 与黏膜 姿势 与体位 饮食 与营养 （一）一般情况 （二）生命体征 体温 脉搏 呼吸 血压 生命体征的观察 体温的观察 根据发热程度的高低，发热可分为低热、中度热、高热、超高热。 低热不超过38℃，中度热38℃-39℃之间，高热39℃-40℃，超高热体温达40℃上。 观察脉搏频率、节律、和强弱。 正常成人60-100次∕分。 如脉搏少于60次／分或多于140次∕分，出现间歇脉，脉搏短绌，说明病情变化。 脉搏的观察 呼吸的观察 呼吸的频率、节律、深浅度，呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。 正常呼吸为16-20次∕分 吸气一呼气之比为1:1.5-1:2. 成人每分钟超过24次∕分，称为呼吸过速，常见高热、缺氧、疼痛、甲状腺功能亢进等。 呼吸频率低于12次∕分，称为呼吸过缓，多见于颅内压增高，常见于巴比妥类药物中毒。 频率异常 血压观察 （非药物情况下）成人收缩压≥140mmHg和或舒张压≥ 90mmHg，称为高血压，血压低于90∕60mmHg称为低血压，常见大量失血、休克、急性心力衰竭等。 三、神志的观察 正常神志清醒，对答如流， 遵嘱动作。但是在出现肝昏 迷，脑出血，大面积脑梗塞， 脑炎等均可引起不同程度的意 识障碍。 临床上将意识障碍分为 意识模糊 谵 妄 嗜 睡 昏 睡 昏 迷 1﹚意识模糊 是轻度的意识障碍，表现为对自己和周 围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡 漠，对时间地点人物的定向力完全或部分发 生障碍。注意观察意识变化及病人的安全， 保持休息环境的安静，供给足够的营养和水 分。 2﹚谵妄 是意识模糊伴知觉障碍和意识丧 失，表现为语无伦次、幻想、幻听、 定向力丧失，躁动不安等，注意床旁 要设床档，防止坠床摔伤。 3﹚嗜睡 病理性的持续睡眠，能被轻度刺激和语言 唤醒，醒后能正确答话及配合体格检查，但刺 激停止后又复入睡，注意观察嗜睡性质，发作 时间，次数及夜间睡眠情况。 4﹚ 昏睡 是中度意识障碍，病人处于深睡状态， 需强烈刺激或反复高声呼唤才能觉醒，醒后 缺乏表情，答语含糊不清，答非所问很快入 睡，注意血压、脉搏、呼吸、意识变化，防 止坠床跌伤。 5﹚ 昏迷 高度意识障碍，按其程度划分为 ①浅昏迷 随意运动丧失，对周围事情及声光刺 激均无反应，但对强烈的刺激如压迫框上切迹可出 现痛苦表情，角膜、瞳孔、吞咽、咳嗽等反射均存 在。呼吸、血压、脉搏一般无明显改变，二便潴留 或失禁，注意观察意识状态，监测生命体征，维持 营养，保持呼吸道大小便通畅。 ②深昏迷 意识完全丧失，对任何强烈刺激均无反应，腱 反射、吞咽、咳嗽、瞳孔等反射均丧失，四肢肌肉 松软、大小便失禁、生命体征亦出现不同程度的障 碍，呼吸不规则，有暂停或叹息样呼吸，血压下 降，注意生命体征的观察、监护、对昏迷气管切开 者应保持呼吸道通畅，纠正酸碱和水电解质紊乱， 防止各种并发症的发生，维持热量供应，鼻饲流质 饮食。 正常直径2-5mm，双侧等大 等圆，对光反射灵敏。 瞳孔缩小指的是直径小于2mm， 如果瞳孔直径小于1mm。称为针 尖样瞳孔，见于有机磷农药、氯 丙嗪、吗啡等中毒。 瞳孔直径大于5mm散大固定， 提示心跳停止。双侧瞳孔散大， 见于颅脑损伤，颠茄类药物中毒 及濒死状态； 一侧瞳孔扩大， 提示同侧颅内病变，如颅内血肿 或肿瘤。 瞳孔的观察 病情观察与记录 １ 保持呼