培训课件--危重病人病情观察.pptVIP

 四、瞳孔的观察 1．正常瞳孔 在自然光线下为2.5~3.5mm，两侧等大、等圆、边缘整齐，对光反应灵敏。当光线照射瞳孔时双侧瞳孔立即缩小，移去光源后又迅速恢复原态。当一侧瞳孔受到光线刺激后，对侧也立即缩小。 2．异常瞳孔 小于2mm为缩小，大于6mm为扩大，无属异常，不同病情可引起瞳孔的不同变化。双侧瞳孔扩大，常见于颅内压增高、颅内损伤、颠茄类药物中毒；双侧瞳孔缩小，常见于有机磷农药、吗啡、氯丙嗪等药物中毒；双侧瞳孔忽大忽小，可为脑疝的早期症状，因颅内占位性病变对脑干的压迫，而引起瞳孔大小异常；一侧瞳孔扩大、固定表示同侧硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿或钩回疝的发生，危重病人瞳孔突然扩大，常是病情急剧变化的标志。  3．瞳孔对光反应 以拇指和食指分开上下眼睑，露出眼球，用电筒光直接照射瞳孔，以观察瞳孔对光线的反应是灵敏、迟钝或消失。危重或昏迷病人，根据程度不同，对光反应可以存在迟钝或消失。 五 管道的观察 中心静脉压 是上、下腔静脉右心房处的压力。通过上、下静脉或右心房内置管测得，它反映右房压，是临床观察血液动力学的主要指标之一，它受右心泵血功能、循环静脉系统血管紧张度3 个因素影响，测定CVP对了解有循环备容量和右心功能有重要意义，正常值为（5-12cmH2O）。 中心静脉压可作为临床上作为补液速度和补液量的指标。 ·（1）中心静脉压及血压匀低，示血容量不足。 ·（2）中心静脉压低，血压正常，示心脏收缩功能良好，血容量轻度不足。 ·（3）中心静脉压高，血压低，示心输出量降低（常见于心衰），而血容量相对过多。 ·（4）中心静脉压高，血压正常或高，示容量血管过度收缩，循环阻力增加。 ·（5）中心静脉压正常，血压低，示心输出量减少，容量血管收缩过度，血容量不足。 六、药物应用的观察 药物应用是疾病治疗的重要手段之一。护士不仅要遵医嘱准确的发药、注射，而且要注意观察各种药物疗效和毒副作用。对一些特殊药物如利尿剂、强心剂、抗心律失常药、血管扩张剂、胰岛素、抗凝剂等，在使用前应对病人情况有全面了解，并熟悉各有关药物的药理学知识。用药时严格查对制度，准确掌握剂量，注意给药的浓度、速度和方法，用药过程中随时观察效果及反应，同时对病人的血压、心律、尿量等变化及主诉和神志均应做细致观察。 七、心理状态的观察 病人的心理状态和精神面貌与疾病的治疗及愈后的结果有密切的关系，不良的心理状态还会导致其它身心疾病的产生。护士可从病人的语言、表情、情绪、睡眠、饮食等方面的变化来推知病人的心理活动。做为一名护士，首先应具备良好的心理素质，以自己的言语和态度取得病人的信任。细致地观察和了解，及时地掌握病人的心理状态及影响病人康复的社会、心理因素。根据病人的具体情况和特点，做耐心细致的工作，消除影响病人心理的不良因素，使之以最佳的心理状态配合治疗，尽快康复。 危重患者的护理 1.保持呼吸道通畅：鼓励病人进行有效的深呼吸或轻拍背部，以助痰液咳出，昏迷病人应头偏向一侧，用吸引器吸出痰液，定时进行雾化吸入预防肺不张，坠积性肺炎等并发症。 2.加强基础护理：应加强对口腔，皮肤，眼睛手脚 指甲，尿道口的护理。 (1)眼的保护:湿纱布遮盖、涂眼药膏等 (2)做好口腔护理： (3)做好皮肤护理 ：勤翻身，上气垫床等 (4)维持肢体功能 危重患者的护理 3.补充营养和水分：为保证危重病人营养及水分的摄入，维持体液平衡应设法增进病人的饮食，不能进食者，可采用鼻饲法如胃肠外营养及胃肠内营养。 危重患者的护理 危重患者的护理 4．排便异常的护理：如无菌导尿等。 5．注意安全：护栏、约束带等。 危重患者的护理 6．保持引流管通畅：应妥善固定，安全放置，防止 出现扭曲，打折，受压，脱落等现象。有些导管不 得有逆流，以防感染。如导尿管 引流袋应低于耻骨联合处。 7．监测生命体征 8．心理护理 危重患者的护理 危重病人常见护理并发症 压疮 坠床 化学药物渗漏 冻伤、烫伤 跌倒 角膜干燥溃疡 关节畸形、肌肉萎缩、垂足 非计划性拔管 压疮的预见性护理 加强危险因素评估(压疮评估） 翻身，床上移动时严禁拖、拉、拽等动作 使用气垫床，保持床单位的清洁、干燥、无渣屑 保持皮肤的清洁，患服随脏随换 重视观察骨牵引、约束带、三通、肝素帽、胃管、面罩、气管套管固定带等放置位置的皮肤情况 必要时给予康惠尔减压贴覆盖骨突处 大小便失禁者注意保持肛周及会阴部清洁、干燥 加强营养，增加皮肤抵抗力 常见护理并发症的预见性护理 危重病人的特点 病情危重、复杂、变化快 各种侵入性操作多 监护导线多、留置的导管多 营养状况差、自身免疫力低下 坠床的预见性护理 烦躁者给予保护性约束，注意观察约束肢体受压及远端血供 约束前履行告知程序 根据医嘱适当使用镇静剂