培训课件--危重症患者的营养支持.pptVIP

脂肪代谢紊乱： 必需脂肪酸缺乏：必需脂肪酸包括亚油酸即十八碳二烯酸，亚麻酸即十八碳三烯酸， 花生四烯酸即二十碳四烯酸等；必需脂肪酸缺乏时最最突出的表现是面，胸部出现湿疹样皮炎，同时可有腹泻，皮肤干燥，增厚，脱发，伤口愈合延迟，血胆固醇下降，血小板减少，贫血，红细胞脆性增加等。 高脂血症：输入脂肪乳剂过快或总量过多可引起发热，急性胃肠道溃疡，血小板减少，溶血或自身免疫性贫血，细胞减少及肝脾肿大等，称为脂肪超负荷综合征。 蛋白质代谢异常： 高血氨症：由于体内缺乏精氨酸、天门冬氨酸、谷氨酸，干扰鸟氨酸循环，特别是在肝功能不全病人常可引起血氨增高，应加用精氨酸治疗。 肾前性氮质血症：输入过量的氨基酸或氨基酸配方不适宜，可使机体来不及利用或利用不完全，导致出现血尿素氮升高。 电解质紊乱 代谢性酸中毒 微量元素缺乏 4、肝胆系统并发症 胆汁淤积性肝炎：主要是长期应用脂肪乳剂，磷脂能使细胞内的胆固醇流出，胆固醇转化为胆酸，胆小管的胆汁分泌机制可能受异常胆酸或其比例失调损害所致，如不及时纠正，可引起肝细胞坏死及门脉周围纤维化。 胆石症：是由于长期缺乏食物对胆囊收缩的刺激，造成胆囊内胆汁淤积的结果。TPN 6周后100%的患者出现胆泥。 肝功能衰竭：其原因是由于缺乏必需脂肪酸、某些氨基酸、维生素等，以及热氮比例失调，过多的葡萄糖超过肝细胞的氧化量，而招致肝的脂肪变性。处理的方法是减少葡萄糖的用量，降低热氮比，增加脂肪供热。 5、肠道屏障受损: 肠道是一个大的免疫器官，60%的淋巴细胞存在与肠道。同时肠黏膜的屏障功能也很重要，它由黏膜屏障、免疫屏障与生物屏障组成，能阻断肠腔内细菌、内毒素向外转移。 当黏膜屏障出现障碍，细菌、内毒素可移至肠外淋巴与门静脉系，引起细胞因子的产生及系列炎症应答反应。 肠道屏障受损 长期禁食病人会导致肠上皮绒毛萎缩，变稀，皱折变平， 肠壁变薄使肠道的屏障结构受损。 对于TPN期间肠道黏膜屏障损害的防治， 目前认为有两个办法， 一是尽可能早地恢复肠道饮食，或由肠内营养提供部分热量。 二是在TPN期间应用谷氨酰胺。 TPN过程中的临床观察及生化检查 全身情况: 呼吸 循环 体温 脉搏 体重及营养状况的测定 液体出入量 血栓性静脉炎 导管位置及插管部位的观察 输液速度及输液泵 胆囊B超 生化监测: 根据病情是否稳定，监测可1-2次/日或1-2次/周 每日查血: 钠 钾 氯 肌酐 血糖 血清脂肪廓清情况 每周查血: 肝功能全项 血脂 Ca Mg P 血小板 血常规 凝血试验 血气分析 全身营养状态评价 不定期查血氨 ? 免疫营养 改善患者的免疫功能无疑首先需要控制、消除原发病，在此基础上以求调节免疫功能。 当前，可将免疫功能概括为三个方面： 一是细胞的防御功能 二是局部或全身的炎症反应 三是肠黏膜屏障功能 免疫营养：是在原标准配方的基础上增加某些营养物，促进机体的免疫功能，主要的添加物为谷氨酰胺、ω3-脂肪酸、核酸、膳食纤维等。 谷氨酰胺 谷氨酰胺（glutamin，Gln）：是小肠黏膜细胞、内皮细胞、淋巴细胞、肾小管细胞等的必要营养素。 提供Gln还可增强淋巴细胞功能，增加分泌型抗体IgA的产生，进而增强肠黏膜的屏障功能，阻止肠道细菌经肠黏膜侵入。 是肠道粘膜最重要的能量来源，有肠道保护、防止细菌移位的作用 同时也是免疫细胞增殖重要能量来源，有一定的免疫支持作用 肌肉谷氨酰胺水平下降： 应激状态下： 下降的程度和时间与应激程度成正比 谷氨酰胺的下降持续 20－30天 骨骼肌的代谢紊乱将持续3－4周 肌肉游离谷氨酰胺减少至正常的20-50% 临床作用小结 给分解代谢患者补充必需的谷氨酰胺，能有效地： 改善氮平衡，促进肌肉蛋白合成 维持肠道的完整性 支持免疫功能 结 论 因此，谷氨酰胺的补充将明显改善分解代谢患者的临床预后。 由于谷氨酰胺的溶解性、稳定性较差，在普通氨基酸溶液中难以加入谷氨酰胺。 临床上，使用谷氨酰胺与其他氨基酸结合生成的双肽，如丙胺酰-谷氨酰胺（力肽）、甘氨酸-谷氨酰胺等。 胰岛素 危重症患者救治中，应强调强化胰岛素治疗，对减少患者的并发症和病死率具有重要的临床价值。 * 讲 述 要 点： 这 一 张 是 概 述 固 醇 物 质 的 分 类。 首 先 来 看 一 下 固 醇 类 物 质 的 分 类： －固 醇 类 物 质 有 二 个 主 要 的 来 源，一 是 从 植 物，二 是 从 动 物。 － 按 照 其 来 源 的 不 同， 固 醇 类 物 质 被 分 别 被 称 为 动 物 固 醇 和