培训课件--危重病人的观察和护理.pptVIP

意识 正常人意识清楚，反应敏锐而精确，思维合理，定向力（时间、人物、地点的判断力）正常。 凡影响大脑功能活动的疾病均会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。 意识障碍的程度 嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷 过度昏迷 嗜睡 最轻度的意识障碍。是一种病理性倦睡。患者处于持续的睡眠状态，但可被轻度刺激或言语唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后会很快入睡。 意识模糊 表现为定向力障碍，思维和语言不连贯，可有错觉、幻觉、躁动不安，谵语或精神错乱。 患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。 昏睡 患者处于熟睡状态，不易唤醒。虽然在强烈的刺激下可醒来，但醒后答非所问或说话含糊，且会很快再入睡。 昏迷 浅昏迷 中度昏迷 深昏迷 过度昏迷（不可逆性昏迷、脑死亡） 浅昏迷 意识大部分丧失，无自主活动对声、光刺激无反应，对疼痛刺激可有痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动可存在。呼吸、心跳、血压无明显变化，可有大小便潴留或失禁。 中度昏迷 对周围事物和各种刺激均无反应，对于剧烈刺激或可出现防御反射，角膜反射减弱，瞳孔对光反射减弱，眼球无转动。 深昏迷 意识完全丧失，对各种刺激或强刺激均无反应，全身肌肉松弛，深、浅反射均消失，偶有深反射亢进与病理反射出现，呼吸不规则，血压可有下降，大小便失禁或潴留。机体仅能维持呼吸与循环的最基本功能。 过度昏迷 又叫不可逆昏迷、脑死亡，是深度昏迷的进一步发展，此时病人呈濒死状态，依赖人工呼吸及药物维持生命体征。临床上脑与脊髓活动征候均消失，全身肌肉张力低，眼球固定，瞳孔散大，体温低而不稳。 观察方法 呼唤患者姓名，并询问病情 意识障碍时用针刺或用手捏患者皮肤，观察患者反应 了解深浅反射及病理反射情况 昏迷病人昏迷由深变浅，证明病情好转 哥拉斯格评分（GCS） Glasgow coma Scale 是一种国际通用作为评定意识障碍并判断预后的方法。 是一种定量方法 评分方法 睁眼（eye）反应 语言（voice）反应 运动（movement）反应 睁眼反应 自发的 4分 呼唤的 3分 刺痛后 2分 无反应 1分 语言反应 回答正确 5分 回答错乱 4分 词语不清 3分 只能发音 2分 无反应 1分 运动反应 按吩咐动作 6分 刺痛时定位 5分 刺痛时躲避 4分 刺痛时肢体屈曲 3分 刺痛时肢体过伸 2分 无反应 1分 GCS 总分最高为15分，最低为3分 总分越低表明意识障碍越重。 总分＞8分患者预后较好，＜8分预后差， ＜5分死亡率极高。 瞳孔 形状：圆形 大小：2-5mm 边缘：整齐 对称性 对光反射是否存在 瞳孔对光反射 是一种生理反射，当用光线照射一侧瞳孔，可出现两侧瞳孔缩小。控制瞳孔扩大的神经是颈交感神经，兴奋是瞳孔扩大，损伤时瞳孔缩小。 异常瞳孔的观察 直径小于2mm为瞳孔缩小 直径小于1mm为针尖样瞳孔，见于有机磷农药中毒、吗啡中毒 直径大于5mm为瞳孔散大，见于阿托品的药物反应、颅内压升高、濒死状态。 两侧瞳孔不等大，见于脑疝。 危重病人需注意的护理问题 皮肤问题 液路问题 人工气道问题 清洁问题（病人、床单位） 体位舒适问题 病人的特殊问题，如移植术后的病人、术后特殊的引流管等。 并发症问题，如肺不张、肢体的功能等。 安全问题：护栏、烧伤、烫伤等。 液路问题 保证通畅，固定好 有泵入药物要标注清楚，泵管放置安全有序 血管活性药物尽量减少外周泵入，尤其注意去甲肾上腺素不能走外周血管，以免引起血管坏死。 插管深度 如何预防脱管 气管插管固定牢固，固定带潮湿及时更换，并检查置管深度。 管路摆放合理，不牵拉。 给予适当镇静、有效约束。 改变体位时注意保护管路，改变体位后注意检查管路摆放是否舒适、安全。 如何预防呼吸机相关性肺炎（ 1 ） 气管插管注意无菌操作 呼吸机的管道要定期更换消毒每周一次 吸痰时注意无菌操作和口鼻腔吸引 注意口腔护理 控制胃内容物返流 注意积水罐内冷凝水及时处理，防止返流入气道 如何预防呼吸机相关性肺炎（ 2 ） 洗手，不同病人之间处理时换手套、快速手消 床头抬高≥30° 胃管护理 防止胃过度扩张 护理交接班内容（1） 患者诊断及简要病情 病危患者要求床旁交接班 特殊用药、特殊治疗。例如多巴胺3vg/kg/min.? 重点护理。例如翻身扣背Q1h、观察神志瞳孔变化Qh。 特殊检查。例如留24h尿肌酐6/10 6Am-7/10 6Am。 治疗护理中有无特殊禁忌。例如禁翻身，禁左上肢穿刺。? 观察患者神志情况。 护理交接班内容（2） 昏迷病人注意观察瞳孔是否等大等圆，直径为 xmm ，光反射是否存在? 观察患者皮肤状况，受压部位是否出现压红、有无水泡或破溃? 观察静脉部位