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店员经典培训教材：高血压联合用药评价  HYPERLINK /m3815635062/ 中国药店 2015-09-13 13:49 作者：郭冀珍 上海第二医科大学附属瑞金医院 一、联合应用降压药必须注意的一些基本要点 （一）正确认识“高血压的标准”是指导用药的基础。 近30年来国际上对划分高血压的标准在不断地改变之中，回顾1978年WHO的≥160/95mmHg定义为高血压，定141～159/91～94mmHg为“临界高血压”到1984年JNC-3提出≥l40/90mmHg，并提出DBP85～89mmHg为“正常血压”。此后，1999年JNC-6及WHO/ISH定出虽然高血压仍以≥140/90mmHg为标准，但130～139/85～89mmHg为“正常高限”，＜130/85mmHg为“正常血压”，＜120/80mmHg为“理想血压”，并明确指出“高血压的定义只是人为划分的”，是可变的。最近2003年JNC-7又提出“高血压前期”（120～139/80～89mmHg）的概念其目的是在120/80mmHg以上的人群尤其是55岁以上的人应当高度警惕发生高血压，应注意生活方式的改良。迄今已明确血压越高心脑血管事件发生率直线上升，在2002年的一项100万高血压人荟萃分析发现40～70岁的人群中，虽然随着年龄增加心脑血管危险性增加，但各种年龄段中115/75mmHg都是一个转折点，凡是＞115/75mmHg，每增加20/10mmHg，心脑血管事件翻倍增加，即使在115/75～140/90mmHg，所谓“血压正常”范围，也是如此。长期单纯高血压10年后引起心血管事件仍然比无高血压增多约20%～30%。因此，血压升高是心脑血管事件很重要的危险因素。但是降压治疗还应考虑有哪些危险因素共存，如糖尿病、高血脂等会使心血管事件发生率更加明显增加。目前的观点，就是每个病人的“正常血压”也应“个体化”对待，凡是超过此血压水平，心血管危险性就增加时，这一水平就应是这个（种）病人的比较安全的“正常血压”水平。如：当有糖尿病时不是≥140/90mmHg才开始服药治疗，而是160/80mmHg就应开始服药。高血压合并肾病蛋白尿（≥1g/d），则目标血压为125/75mmHg等。过去常提到的“J”形曲线理论，经许多研究证实脑血管病与肾病无论SBP、DBP均未发现存在“J”形，即血压过度以下降，死亡率上升的关系。但是，当合并有冠心病DBP应维持在80mmHg左右。老年纯收缩期高血压不宜DBP＜65～70mmHg,以及当发生过缺血性脑卒中，有昼夜节律杓型者应注意勿将夜间血压降得过低。 （二）收缩压比舒张压与心血管事件的发生更密切。 在过去的一些指南比较重视DBP如：1984年JNC-3制定的高血压分级以DBP来划分：90～104mmHg为轻度，105～114mmHg为中度，＞115mmHg为重度。1985年JNC-4仍强调DBP≥90mmHg，二次以上才能确诊为高血压。随着流行病和循证医学发展人们逐步认识到在50岁以上的人群中收缩压是比舒张压升高与心血管事件更具密切关第。1999年及2003年的欧洲高血压治疗指南都已指出划分轻、中、重度高血压标准的140～159/90～99，160～179/100～109及≥180/110mmHg。当然，对中年人单纯舒张压升高者虽然收缩压不高也应及时控制DBP，否则3～5年以后逐步出现的脑卒中等危险性会上升35%左右。因为随着年龄增长SBP会越来越高，尤其在50岁以后。 （三）生活方式改良不仅能预防高血压的发生，还能加强降压药物疗效。 对“高血压前期”（120～139/80～89mmHg）人群尤其50岁以上者或有明确高血压家族史，如：父母双方均有高血压，其发生率比无高血压家族史约高5倍左右。一定要警惕建立良好的生活方式（主要是营养及运动），以免发生高血压。当然，即使对已发生高血压的病人，生活方式的改良是高血压病人降压治疗的重要基础。生活方式改良可降增加压药物疗效，如： （1）低盐饮食（4～6g/d）可减少利尿剂排钾作用，还可以增强几乎所有降压药物的疗效，例如：同时服转换酶抑制剂（ACEI）有类似利尿剂增强ACEI降压作用，并且比利尿剂更好，因为低钠饮食不会产生低钾、高尿酸等副作用。 （2）戒酒：对大量饮酒者可升压并且减弱可乐定、ACEI等的降压作用。 （3）减肥：肥胖者随体重上升血压也上升，体重增加1kg平均血压上升1mmHg，由于肥胖常存在多种环节异常，如：交感激活状态，糖脂代谢紊乱，呼吸睡眠暂停综合征等造成血压常难以控制，必须要以节食、多运动减重来配合降压药物治疗。 （4）戒烟：当病人服用抑制交感药物如β受体阻滞剂时心率血压得到控制，若吸烟会出现心率加快血压上升现象，抵消了β受体阻滞剂的作用。 总之，虽然“指南”中提出