手外科检查精简.docVIP

手外科检查 手的姿势 手的休息位，是指手处于自然静止状态，此时手内在肌与外在肌的肌张力，呈现一种相对的平衡状态。休息位是腕关节微背伸，约为10-15°，并有轻度尺偏。手指的掌指关节及两指间关节半屈曲，从示指到小指的诸手指，愈向尺侧屈曲愈多。当被动改变腕关节位置时，腕背伸手指屈曲多，掌屈时手指屈曲少。然而，不论腕关节位于什么位置，示指到小指屈曲程度，仍然保持愈向尺侧屈曲愈多的正常关系。拇指轻度外展，指腹接近或触及示指端侧指间关节的桡侧。 手的功能位和休息位不同。腕背伸较多，约为20-25°，即用力握拳时腕关节所处的位置。拇指充分外展，掌指及指间关节微屈。其他手指略为分开，诸指间关节的屈曲位置较为一致，即掌指关节及近端指间关节半屈曲，而远端指间关节微屈曲。手的功能位，在处理手外伤，特别是骨折外固定和包扎时，应注意到这一点。关节若僵直于非功能位，将会严重地影响手的功能。 手部关节运动的概念 拇指及手指的指间关节，仅有屈曲及伸展运动，比较简单。在侧副韧带断裂时，则出现被动的侧方活动。 手指的掌指关节，除去有屈曲及伸展活动外，还有内收及外展的运动。 在手部，以中指的纵轴为轴线，手指离开此轴线方向的运动称为外展，向此轴方向靠拢的运动称为内收。 以中指为轴线，示指的桡偏、无名指及小指的尺偏运动称之为外展。 中指本身，无论是尺偏或桡偏的活动都称为外展。中指的侧方活动常改称为尺偏或桡偏。 拇指外展或伸展，一般系指拇指的掌指关节及指间关节伸直时，拇指腕掌关节的活动。拇指腕掌关节是鞍状形关节，关节囊松弛，活动范围大。 拇指伸展，是指拇指在手掌同一平面上与手掌分开的活动 拇指外展，是拇指离开手掌桡侧缘向与手掌相垂直方向运动，与拇指外展相反方向的运动称为拇指内收。 拇指腕掌关节还有旋转活动，然而旋转运动并不单独产生。在拇指从休息位或内收位开始，向伸直、外展及对掌位作弧形运动，而腕掌关节产生旋前活动。相反的动作，即由对掌位恢复到休息或内收位时，产生旋后活动。海指腕掌关节旋前及旋后的方向与前臂旋转方向一致。 周围神经的检查 一、营养性变化 周围神经内包含有交感神经纤维，当它损伤后，除去外观可以见到指甲、指腹、皮肤等处有营养性改变外，其分布区的皮肤由于汗腺分泌的中止，可呈现皮肤干燥。这一现象，在神经损伤的早期即可出现，对儿童早期神经损伤的诊断意义更大。 检查汗腺功能最简单的方法，是用手指轻轻触摸皮肤。出汗区域可感到局部湿润、粘涩，而不出汗区域为干燥光滑感。检查前，检查者最好先将自己的手指擦干，以免将汗液带到被检查的区域，而产生错觉。也可以将患手皮肤擦干后，在强光下((100瓦)照射，数分钟后观察是否出现细小明亮的汗点，借助放大镜可以观察得更清楚、仔细。此外，检查出汗功能，还可应用一些化学试剂，如淀粉和碘的混合物、茚三酮等。茚三酮试验是将手指按压在有茚三酮的滤纸上，有汗液即出现指纹印。此法可保留指纹印，并可与以后的检查进行比较。 神经损伤后，该神经支配区的血管也随之起变化。早期是血管扩张，表现为损伤神经原来分布区的皮肤温度增高。约两周左右，血管逐渐收缩，出现该处皮肤温度低，触之发凉，并呈苍白。 二、感觉 感觉的检查是靠病人主观的反应，病人在检查中的配合十分重要。除了和病人解释清楚检查的目的和应注意的事项外，还应仔细、耐心的检查，力求准确。和健侧对比及反复检查常常是必要的。 检查触觉可用棉花絮轻划皮肤，检查痛觉可用针刺皮肤的方法。由正常皮肤或健侧开始，开始先让病人看着做一两次，使其了解检查的目的、方法和体验感觉。然后，令病人闭上眼睛，再重复检查。嘱病人当有感觉或感觉有变化时就立即主动说出。避免暗示性的提问，如“知道不知道?”“痛不痛?等。 检查感觉，首先要稳定被检查的肢体，而且尽量避免被检查的肢体接触其他物体。如果不稳定，检查时可产生关节被动活动，如果患肢置于桌子上或用手托扶，检查时针刺压力可传至肢体与外物的接触面。这些都可能使病人产生错觉，致使检查结果不准。 触觉及痛觉的检查结果，可分为丧失、迟钝和过敏三种情况。检查重点应放在单独神经分布区(详见神经损伤章)。并将感觉障碍区以绘图形式记录之，便于日后观察其变化。 在具有痛觉的区域，可做两点鉴别检查。沿手的纵形方向，用变换距离的两点针刺之，嘱病人迅速回答能否鉴别出是一点还是两点。如果不能鉴别，则加大两点之间的距离，直至能区别为止。然后测量两点之间的距离。正常人在手的掌侧，手指末节约为 3-5毫米，中节为3-6毫米，近节为4-7毫米，指蹼到远侧掌横纹区为5-8毫米，手掌其他部分为6-10毫米。在神经损伤后恢复过程中，通过此检查可了解痛觉恢复的程度。 拾物试验，是对感觉功能要求较高的一种检查方法。嘱病人拾起放在桌上的硬币、钥匙、螺丝钉、圆钉等大小和形状不同的物体。在拾物时，病人可以目视，或者