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附 件 河南省工业结构调整项目申报书 项目法人（单位）： 项目名称： 申报部门： 申报日期： 年 月 日 河南省工业经济结构调整 和高新技术产业化领导小组办公室制 填 表 说 明 一、本申报书为项目法人申报河南省工业结构调整项目的文字依据，所列各栏目务必认真填写，文字叙述和数据都应确切、可靠、数字一律取整数，正文打印，申报书及附件装订成册，规格大小一致。 二、申报部门：指项目所在省辖市工业经济结构调整和高新技术产业化领导小组办公室、工业经济结构调整领导小组办公室，省直管县发改委、财政局。 三、申报程序：项目法人填写申报书，经申报部门审核并签署意见后，一式三份报送省工业经济结构调整和高新技术产业化领导小组办公室。 四、表内批复总投资及来源是指经固定资产投资主管部门审批（核准、备案）的项目总投资及资金来源。 五、附件要求：（1）具有乙级以上资质咨询设计机构编制的《项目资金申请报告》及项目审批（核准、备案）文件；（2）经注册会计师事务所审核的企业上年度审计报告；（3）企业营业执照；（4）项目的环评、能评审批文件,土地审批证件；（5）资金来源证明，其中银行贷款需提供与银行签订的贷款合同。 项目名称 项目法人基本情况（人、万元、万美元） 名 称 邮 编 通信地址 电 子 信 箱 法人代表 职 务 联 系 电 话 手机 项目负责人 职 务 联 系 电 话 手机 企业性质 国有企业：国有独资公司（ ）国有控股公司（ ）国有参股公司（ ），国有持股比例（ %） 民营企业：股份有限公司（ ）有限责任公司（ ）个人独资公司（ ），若是外资企业中方持股比例（ %） 资产总值 上年工业 总 产 值 职工人数 固定资产 净 值 上 年 营业收入 技术人员 总 数 资产负债率 (%) 上年出口 金 额 高级职称 人 数 长期债务 上年税金 总 额 开户银行 逾期债务 上年利润 总 额 项目类别 项目批复 投 资 （万元） 合 计 企业自筹 （其中资本金） 银行贷款 利用外资 其他资金 累计完成投 资 （万元） 合 计 企业自筹 （其中资本金） 银行贷款 利用外资 其他资金 剩余计划 投 资 （万元） 合 计 企业自筹 （其中资本金） 银行贷款 利用外资 其他资金 项目概况：（科技企业孵化器、技术研发中心、集聚区公共服务平台项目主要包括所在集聚区产业集群发展情况、项目主要建设内容、投资构成、对产业集群服务形式和支撑作用等。） 项目前期工作进展情况：（包括项目建设资金、所需外部条件的落实情况，在建项目的形象进度等） 项目建设工期及计划进度： 项目法人意见： 法人代表签字： （盖章） 年 月 日 申报部门意见： 负责人签字： （盖章） 年 月 日 项目预审部门意见 负责人签字： （盖章） 年 月 日 专家评审意见 负责人签字： （盖章） 年 月 日 4