利尿剂的合理应用.pptVIP

The DEPT. of Cardioangiology of Weifang People`s Hospital 利尿剂的合理应用 一.各种利尿剂的特点 1.碳酸酐酶抑制剂 ——乙酰唑胺 碳酸酐酶主要存在于肾皮质、RBC、CNS、胃黏膜、眼睫状上皮细胞 利尿作用弱、易产生耐受性 长期应用可引起“代酸”,可治疗“代碱” 可减少房水形成降眼压，缓解青光眼症状 可抑制脑组织及脉络丛中的碳酸酐酶，减少CSF生成，治疗脑积水，并有一定抗癫痫作用 2.噻嗪类利尿剂 只影响肾脏稀释功能，不影响浓缩功能 利尿强度中等、持久，适于轻、中度CHF、老年人高血压（主张小剂量应用） 属“低限”利尿药，超过通常剂量范围，并不增加利尿效果。如氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应，剂量-效应曲线已达平台期，再增量无效应增加 在肾功不全Scr180umol/l或Ccr(GFR) 30 ml/min时利尿效差。严重肾脏不全时禁用 对尿酸排泄具有双向性 A.尿酸正常时，小剂量噻嗪类与尿酸竞争有机酸排泄通道，减少其排泄，升高尿酸，引起痛风样症状 B.当肾小管中存在大量尿酸时，尿酸也可从近曲小管主动再吸收，大剂量噻嗪类可竞争性抑制尿酸再吸收，促进尿酸排泄 吲达帕胺Indapamide 具有钙离子拮抗作用和类噻嗪利尿作用 降压作用缓和而持久，降压作用出现的剂量远小于利尿作用的剂量，小剂量降压，大剂量利尿 RF时几乎无利尿作用 可减轻LVH和血管重构 不良反应少而轻，不影响糖脂代谢 长期用很少影响GFR或肾血流量 3.襻利尿剂 降低肾浓缩、稀释功能 利尿作用强大、迅速、短暂，同等排钠量，其水分清除较大，适于中、重度HF。可扩张静脉减轻心脏前后负荷。可减少CHF病人肺充血和降低LV充盈压，这一作用常出现在利尿作用之前，速尿可促进血管扩张剂PGE释放 属“高限”利尿药，剂量与效应呈线性关系，利尿效果随剂量加大而增强 襻利尿剂所有快速血流动力学作用在CHF患者中减弱。襻利尿剂必须经近曲小管分泌到管腔内后才能在Henle Loop发挥利尿作用。几乎所有HF患者都存在不同程度的肾功受损，肾血流减少，近曲小管离子转运功能下降，肾小管排泌利剂量的功能下降，在HF患者中利尿剂峰浓度降低，到达峰浓度的时间延长，因此必须提高襻利尿剂的剂量 布美他尼(Bumetanide) 具有高效、速效、短效和低毒的特点，利尿作用为呋塞米20～40倍 对水和电解质排泄的作用基本同呋塞米，排钾作用小于呋塞米 RF时，本品的利尿作用的减弱程度远低于呋塞米 能抑制前列腺素分解酶的活性，使PGE2含量升高，从而具有扩张血管作用。扩张肾血管，降低肾血管阻力，使肾血流量尤其是肾皮质深部血流量增加，扩张肺部容量静脉，降低肺毛细血管通透性，加上其利尿作用，使回心血量减少，LVEDP降低，有助于急性左心衰竭的治疗 可降低肺毛细血管通透性，为其治疗成人呼吸窘迫综合征提供了理论依据 托拉塞米（Torasemide） 高效，利尿效果是呋塞米（速尿）的2~4倍 长效，半衰期比速尿长，既具有噻嗪类利尿剂作用时间长的特点，又具有高效利尿作用，既可用于治疗严重水肿类病症，又适合于原发性高血压的长期治疗 口服生物利用度(80~90%)高于速尿(40~50%)。口服和非肠道给药疗效几乎相同 对近曲小管的碳酸酐酶无抑制作用，排出碱性尿。 极少出现“利尿抵抗”现象　　 具有抗Ald作用， 减少排钾、增加排钠，排钾作用仅是呋塞米的1/3，极少出现低钾血症，对Mg2+、尿酸、糖和脂质类物质也无明显影响。对钙的新陈代谢并无显著影响 托拉塞米不仅减轻机体内盐及水潴留，尚可抑制TXA2的收缩血管的作用 主要经肝脏代谢，肾功能不全者安全性较速尿高。RF时血和尿中半衰期不变，而呋塞米则延长。呋塞米与托拉塞米在RF病人中肾清除率均降低，但托拉塞米总清除率无变化，故RF 患者无蓄积 螺内酯(Spironolactone) 低效利尿，起效慢、作用久 可拮抗Ald作用的1/10，利尿作用依赖于体内Ald水平。适合伴有Ald增多的顽固性水肿 与噻嗪类、襻利尿剂合用减少K+排泄，增强利尿效果。有抗心肌间质纤维化的作用、弱的抗心律失常作用，对H+分泌有抑制作用，大剂量久用可致酸血症 二.水肿的利尿疗法  1.肝硬化腹水 常有继发性Ald升高，螺内酯首选，血浆Ald明显升高或尿钠/尿钾1者，螺内酯可300~800mg/d以上,可与速尿协同应用，螺内酯：速尿=100mg:40mg 配合输注Alb,降体重0.4~0.8Kg/d 开始治疗时不宜采用高效利尿剂以防严重电解质紊乱（尤其低钾）诱发HE