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阿片类药物临床给药途径思考 2014年是WHO三阶梯止痛治疗原则全球推广30周年（1984年日内瓦） 2014年也是奥施康定中国上市10周年庆（1994年进入中国） 癌痛控制依然面临很多挑战： 1.很大一部分肿瘤患者无法获得这类药物； 2.看似严格的处方管理，临床使用非常随意; 3.晚期肿瘤，特别是终末期的癌痛患者，依然在忍受疼痛折磨 4.医护人员缺乏对癌痛规范治疗正确认识和应用经验 …… 有效的癌痛控制建立在正确的给药途径上 针剂：吗啡针、曲马多针（皮下、肌注） 片剂：羟考酮缓释片、吗啡片 贴剂：芬太尼透皮贴剂 栓剂：吗啡栓 舌下含片：吗啡舌下含片 不同给药方式的比较 特定的癌痛病人如何镇痛 严重的、完全肠梗阻 经皮吸收差的病人（消瘦、皮脂层薄，经皮吸收不佳） 顽固的、难以耐受的消化道副反应 虚弱的病人 终末期癌痛患者 芬太尼透皮贴适应症（医保限制）： 完全不能口服 阿片药物耐受（至少服用60mg吗啡或30mg羟考酮一周以上） 相当于抗菌药物分级管理中的“限制级” 吸收影响因素多：温度、湿度、皮脂层厚度、挤压等 存在流弊风险：废贴需要回收，登记。一旦遗失会影响药剂管理。 存在滥用风险：患者教育欠缺，病人什么疼痛都那来使用，哪里痛贴哪里。 2010年浙江省医保药品目录 严格意义上，能口服的患者使用贴剂是不能报销的 只有在不能吞咽、或有严重的、不能耐受的不良反应才可以使用 奥施康定直肠给药临床病例 患者，男性，68岁 病史：肺癌骨转移，腰部疼痛6月余入浙江省台州医院肿瘤内科。 既往病史：脑梗塞20余年 入院查体：双下肢、胸骨、腰椎出多处压痛，NRS6-7分 诊断：肺癌伴多发骨转移 入院后，经羟考酮40mg/q12h口服，疼痛控制尚可。后来患者无法口服，吞咽药片困难，改为羟考酮40mg塞肛，每12h给药一次。 两天后伴随病情进展，疼痛加剧，逐步加量至120mg/q12h塞肛给药，疼痛缓解明显，持续至今。 直肠解剖图 吸收机制 现代医学已证实直肠的周围有丰富的动脉、静脉、淋巴丛，直肠粘膜、皱襞具有很强的吸收功能。 直肠给药，药物混合于直肠分泌液中，通过肠粘膜被吸收，其传输途径大致有二：其一，由直肠中静脉、下静脉和肛门静脉经过髂内静脉绕过肝脏，进入下腔大静脉，直接吸收进入大循环，因不经过肝脏从而避免了肝脏的首过解毒效应，提高血药浓度；其二，由直肠上静脉经门静脉进入肝脏，代谢后再参与大循环； 三条途径均不经过胃和小肠，避免了酸、碱消化酶对药物的影响和破坏作用，亦减轻药物对胃肠道的刺激，因而直肠给药大大地提高了药物的生物利用度。 文献荟萃分析表明 疼痛缓解率没有差异性 不良反应发生率口服整体高于直肠给药 个别患者阿片类药物剂量口服大于直肠给药 可以作为不能口服患者的给药途径之一 直肠给药使用方法 提前告知患者排空大便，必要时首次使用灭菌水灌肠1次 用涂有石蜡油或开塞露手指将羟考酮缓释片送入肛门齿状线以上（约4-5cm） 片数较多的（3片以上），放入空胶囊中送入。（空胶囊一次可以填入4-6片） 3-5天评估一次大便情况，尽量避开排便时间 小结 口服给药是目前临床首选的、最重要的给药途径。当存在不能口服或不良反应难以耐受时，与其考虑换药，不如考虑吸收更完全、与口服途径类似的直肠给药。一方面疗效确切，又可避免换药的风险。 对于终末期癌痛患者，体质虚弱，食欲较差，直肠给药可以作为其缓解疼痛的手段之一。 谢 谢！ Thank you for your attention!