关节镜下巨大肩袖撕裂修补几个关键问题思考及对策.pdfVIP

陈世益教授 博士。目前职务：复旦大学运动医学中心主任 华山医院运动医学 与关节镜外科主任，ISAKOS 关节镜与运动创伤中国教育培训中心主任。 主要学术团体兼职:卫生部医管司全国内镜专家委员会委员兼骨科内镜专 家委员会主席，世界内镜医师协会（WEDA）副主席兼骨关节内镜专家委员 会主席，上海市医学会运动医学专业委员会主任。业务特长：运动创伤， 膝肩踝关节镜外科技术。 关节镜下巨大肩袖撕裂修补的几个关键问题思考与对策 陈世益 肖鸿鹄 复旦大学运动医学中心 附属华山医院运动医学科 ISAKOS运动创伤与关节镜技术（中国）教育培训与示范中心 肩袖撕裂是一种发生于上肢反复过顶运动或肩关节慢性退行性病变引起的以疼痛和功能障碍为 主的疾病。早年研究表明，50-60 岁死亡的人群中有 30%的人存在肩袖损伤，在 70 岁以上的死亡人 群中，这一数字高达 90-100%。年龄的增长是肩袖撕裂的重要危险因素之一，但无症状的肩袖撕裂 [1] [2] 也存在于相当大的一部分人群当中。Ellman 和 Snyder 对部分肩袖撕裂进行了系统的分类，无论 是镜下肩袖修补联合肩峰下减压，还是将其转化为较小的全厚撕裂后修补，均能获得较好的临床疗 效。Burkhart 将肩袖全厚撕裂分为新月型撕裂、U型撕裂、L 型撕裂和巨大肩袖撕裂（5cm）。对于 前三种类型，利用关节镜下单排、双排锚钉以及边对边（Margin convergence）缝合的技术，均可 获得较好缝合。但是，对于巨大肩袖撕裂，肩关节的疼痛来自何方？手术指证如何把握、选择哪种 修复方法、如何处理肌腱张力并应对术后再撕裂，如何评价术后疗效，腱骨愈合的确定性如何？均 存在较大争议。 一、巨大肩袖撕裂的手术指证是什么？ 就手术技术而言，是否有不可修复的肩袖撕裂？这个问题，对不同水平的医生来说，答案是不 一样的。然而，事实证明，无论是肌腱转移术，还是冷冻异体肌腱或真皮组织移植[4，5]，均无法达到 满意的效果。Burkhart[6]指出，尽管存在肩袖撕裂，但就盂肱关节而言，如果能在横断面和冠状面 上保持力偶平衡，撕裂的肩袖仍能提供完好的功能。这就能解释为什么存在相当一部分人群，尽管 偶然体检发现已有巨大肩袖撕裂，但并没有疼痛及功能障碍的主诉。然而，情况有时难于解释，有 些部分撕裂的病例，即便在经过康复训练、药物治疗或肩峰下减压后，并不能延缓撕裂的进展，清 创也不会诱发愈合反应，全厚撕裂更是如此。对于巨大肩袖撕裂，究竟如何选择手术指证，还是要 取决于患者的症状、年龄、肩袖回缩程度、肌腱质量、骨骼质量、脂肪浸润、肌肉萎缩以及活动水 [7] 平 。 二、手术方法的选择 非手术治疗如理疗或肩峰下注射皮质类固醇类药物有一定作用，简单的清理损伤的肌腱虽被证 明短期有效，但会进一步扩大撕裂。以上方法通常是我们最后被迫的选择。肩峰下减压已经被证明 可以有效的缓解疼痛和关节活动受限[8]，但无法有效的应对肌力减退尤其是外展肌力减退的症状。 在切除肩峰下滑囊时，并不是越干净越好，正如膝关节前交叉韧带重建需要保留残端一样，我们倾 向于保留一部分外侧和后方的关节囊。与小型的肩袖撕裂相比，肩峰下减压/肩峰成形对巨大肩袖撕 裂的长期效果更差[9]，且被证明会加速肩关节退行性病变。喙肩峰韧带组成的喙肩弓结构能有效的 限制肱骨头的上移，从而避免与肩峰发生撞击，避免一旦肩袖修复失败导致的肱骨头向上脱位。在 巨大肩袖修补术中，应注意尽量不要切断喙肩峰韧带，这