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缺血性脑卒中的预警研究进展 上海市专项基金郭吉平黄久仪 脑卒中“预警”主要是利用综合手段与方法，科学地评估风险状态，并对脑卒中在未来时 间里发生的概率进行个体或群体的预测或预报，以指导有针对性的预防。国内外学者对预 警卒中进行了广泛的研究并建立了预警模型，但多数指标的预测效能未进行规范的评价，从 而无法评价预测结果的真实性和可靠性。脑血管血液动力学异常是脑卒中前的主要病理改 变，据此建立的血液动力学预测模型经过较规范的研究，且已在大规模人群卒中预防中取得 了良好的预警效能。脑卒中预测模型的研究应选用敏感、特异的指标并进行规范的预警效 能评价。 脑卒中“预警”是目前国内外防治脑血管疾病的研究热点之一，它主要利用综合手段与 方法，对脑卒中在未来时间里的发生，进行个体或群体的预测或预报，并科学地评估风险状 态，同时提出具体的防治措施。其意义在于提示危险以便及时采取措施防患于未然。预警 是进行预防的基础，对人群进行脑卒中预警，从而充分利用预防研究所取得的证据，及时有 针对性的采取有效的防范措施，切断脑卒中发生病理基础，可以避免或推迟卒中的发生。本 文对文献报道的预测方法予以综述。 1 缺血性脑卒中预警研究现状 国内外学者已经在脑卒中预警研究方面做出了许多有益的尝试。临床上已采用了很多 以预警为目的的检测方法，针对卒中的预警曾经有过不同的探索(单因子法与综合法)。多 数应用卒中的主要已知危险因素的暴露情况、临床症状、年龄、性别以及某些临床实验室检 测结果进行预测。尚有学者建立预测模型对脑卒中做综合分析预报。但由于个体对卒中危 险因素暴露的反应程度存在较大差异，应用卒中的危险因素暴露估计卒中发生的风险和识 别脑血管结构和功能的损害，其敏感度和特异度均较低，从而影响卒中高危人群的筛检和群 体预防工作的进展。某些预测方法选择的临床实验室检测指标也不能准确反映卒中的发病 风险，所建立预测模型的预警效能也受到影响。近年来随着基础科学的发展及应用研究的 深入，在卒中的预警研究中也取得了可喜的成果，一些新的预警卒中的方法和指标应运而 生，给卒中预测带来了新的希望。 2脑卒中的病理改变 国外学者Evans将疾病自然史分成3个阶段，即危险因素暴露阶段，血管功能和结构、 形态异常的病理进程启动阶段和临床事件阶段。大量的研究结果明确，在卒中危险因素暴 露、脑血管功能异常以及脑卒中发生的漫长病理进程中，主要表现为血管物理性状和血液成 分、血液流变学特征以及脑血管血液动力学状态的改变。其中间阶段主要是血管的问题，表 现为血管的功能和形态、结构的异常。常用的识别手段包括：有创的脑血管造影及CT、MRI、 查。综合各种检测方法，存在个体易感性差异。 65 3血液动力学与卒中 卒中归根结底是脑血管病变，脑血管功能、结构和形态改变是形成卒中的主要方面，而 血流变、血液成分为次要指标。如何选择能够全面反映脑血管功能受损害的指标，将“卒中 亚临床个体”筛检出来，是预警卒中的关键。 血管是人体内感受血液流动变化最迅速的器官，血流作用可调控脑血管的细胞形态、成 分和功能，从而导致脑血管病变的发生和发展。在脑血管疾病的发生过程中表现为血液运 动学和动力学指标的异常。随着脑血管血液动力学指标与脑血管功能损伤及动脉硬化发生 关系的研究的发展。有学者认为血液动力学指标异常是脑血管重构和动脉硬化的重要成 因，而脑血管形态和结构的改变又加重了血液动力学的异常，两者互为因果，在脑血管病变 的发生和卒中的发病过程中起重要作用。王桂清等人针对脑血管血液动力学进行了系列研 究，结果提示：血液动力学异常是脑血管结构和功能损害的综合反映，同时也是导致脑血管 损伤的重要机制，从正常人到脑卒中发生CVHD呈现规律性变化。血液动力学异常为正常 人群从危险因素暴露到卒中发生之间的“中间表型”。同时发现这种脑血管功能的异常，可 以通过脑血管血液动力学检测进行识别。 4脑卒中的预警模型 4．1 tic回归分析，发现病史、体检、血脂、纤维蛋白原和心电图等是卒中的独立预测因子，拟合的 模型ROC曲线下面积为0．69。将此模型转换成便于应用的形式后，大约使40％的卒中得以 预测。研究结果提示，在男性普通人群中，病史和体检资料等容易获得的信息对卒中的预测 具有一定价值，心率、体重指数、血脂、纤维蛋白原和