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易被误诊为腰椎间盘突出症的病症临床分析 山东省立医院 王海泉 腰椎间盘突出症的诊断要点 1发病年龄　 好发于青壮年, 尤以30～45岁 为多，如果超过50岁,甚至60岁, 除以往常有腰腿痛外,否则诊断此 病应当谨慎。 2 疼痛部位　 绝大多数的病人均有腰痛伴单侧或双侧至小腿以下的放射痛、麻木，少数Ｌ3/4突出病人为腰痛伴大腿前方放射痛，但如果仅腰痛、无腿痛或仅伴臀部或大腿后方痛者，则多不属此症；相反，仅腿痛无腰痛，也可能是椎间盘突出症。然而，其它病变如肿瘤、炎症波及神经根也有腰腿痛，却不是椎间盘突出症。 3痛的规律　 绝大多数病人的疼痛为锐痛，有规律性，活动时痛加重，静止时减轻；除了少数椎间盘破裂、髓核脱出或游离于椎管并有粘连时，其腰腿痛可为持续性外，大多数病人是间歇性痛。咳嗽及大小便腹内压增加时痛加重；相反表现者，多数不属此症。 4痛的发作 腰腿痛病史多较长，数周、数月或数年，反复发作，时重时轻， 多数病人的疼痛可以忍受或口服消炎止痛药后可缓解。对疼痛时间长达1周以上，难以缓解者诊断该症应谨慎。而对于长时间疼痛不减轻或是进行性加重的病人则应考虑其它疾病，特别是腰椎骨肿瘤。 5腰部外形及活动度　 多数表现为平腰或伴侧弯，以减轻间盘髓核挤压马尾或神经根的张力，故腰椎活动时多以某一方向受限为主，如腰椎各个方向活动受限及疼痛者多数不属此症；如站立位腰椎有阶梯样凹陷畸形者，为峡部裂并滑脱。 6直腿抬高试验 95%病人的直腿抬高试验阳性，但急性腰扭伤、强直性脊柱炎、腰骶椎肿瘤、骶髂关节和髋关节病变等也可阳性，因此加强试验是区分真假根性坐骨神经痛的有效办法。相反，直腿抬高试验阴性则大多数不属此症；但Ｌ3/4以上或轻度或椎管腔宽大的中央型或极外侧型或神经根长期受压萎缩者也可为阴性表现，应注意鉴别。 7肌肉萎缩 当神经根受压时间过长，可出现下肢局限性的肌肉萎缩，一般都与间盘突出的水平相对应，如Ｌ3/4突出与股四头肌、Ｌ4/5与伸拇长肌、巨大的中央型突出或脱出可致马尾神经损害，但如出现普遍性的肌肉萎缩则不一定是椎间盘突出症。 8Ｘ线片 由于Ｘ线片不能提供直接的影像征，而被误认为可以省略，其实，Ｘ线片可了解腰骶椎有无骨性畸形(如骶椎腰化或腰椎骶化)、炎症、结核、肿瘤等，以免漏诊、误诊。 10ＣＴ　 为椎间盘突出的诊断提供了直接、详细的影像征，其准确率各家报道相差较大,一般为80%左右，假阳性假阴性并不少见，这与机器的性能、质量、扫描技术和阅片者的知识水平有关。常见的错误是，没有Ｘ线照片，只做ＣＴ检查，由于ＣＴ观察的范围太局限而常出现漏诊、误诊，特别常见的是将膨出诊为突出。其实还可以通过CT三维重建或图像还原观察作出突出大小、类型、位置等的判断。 11ＭＲＩ 对间盘突出的诊断准确率达90%以上，但由于价钱昂贵而难于普及。有腰椎畸形者或机器质量欠佳者诊断准确率常受影响，但对于有明显可疑的患者或症状与X线和CT表现不相符的患者就有必要检查。 1椎管内肿瘤 椎管内肿瘤是引起腰腿痛的原因之一，临床上并非少见。其中以神经鞘瘤和神经纤维瘤最为多见。胸腰段的肿瘤症状和体征与腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄症较为相似；根据病情发展过程，其临床症状可分三期：刺激期、脊髓部分受压期和脊髓完全受压期。由于刺激期主要以肿瘤刺激神经根和硬膜囊，出现根性神经痛为主，同时可伴有区域性感觉缺损，临床症状体征与腰椎间盘突出症极为相似。且被误诊的患者均伴有影像学上的腰椎间盘突出。这提醒我们在诊断中应充分考虑到某些影像学上表现出腰椎间盘突出的患者是无症状性的。 鉴别要点： 夜间痛和休息痛是临床上鉴别椎管内肿瘤的要点之一。患者常表现为卧位时腰痛及下肢放射痛加剧,夜间更明显，而当直立或行走后疼痛则有所缓解。且疼痛性质呈刺激样，常伴下腹部散在性疼痛或束带感。体检平面与腰椎间盘突出平面不一致是另一鉴别要点，表现为压痛部位一般在肿瘤相应部位；下肢疼痛或感觉障碍区域与椎间盘突出平面不一致或有多神经根受累的表现；不能用腰椎间盘突出症来解释排尿困难的原因。 2腰椎转移癌　 腰椎转移癌在临床上并不罕见，而腰椎转移癌的临床表现与腰椎间盘突出症有许多相似之处，易致误诊。甚至按腰椎间盘突出症施行手术。有部分腰椎转移癌的患者直至发现腰椎转移后才通过检查发现原发灶。其原发灶常见的为乳腺癌、前列腺癌、肺癌、甲状腺癌等。文献报道腰椎转移癌误诊为腰椎间盘突出症的误诊率为30%[3],且这些患者经保守治疗无效,行MRI检查才发现腰椎转移癌。 鉴别要点： 对曾有恶性肿瘤病史的腰腿痛患者，应首先考虑腰椎转移癌的可能。腰椎转移癌早期表现隐匿，常规X线片难于