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中医内科学 胁 痛 定 义 胁痛是指因脉络痹阻或脉络失养，引发以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证。 胁，指胁肋部，位于胸壁两侧由腋部以下至第十二肋骨之间。 历 史 沿 革 1、《内经》首创胁痛病名。 2、《内经》中明确指出胁痛的发生与寒、热、瘀等因素有关。 3、《内经》中明确指出胁痛的发病脏腑主要责于肝胆。 4、严用和认为胁痛之成因主要在于情志所伤。 与西医的关系 胁痛是临床上的常见病证，西医诊断中的很多疾病均可导致胁痛，如急性肝炎、慢性肝炎、急性胆囊炎、慢性胆囊炎、胆石症、肋间神经痛等，然无论何种疾病，凡引发以胁痛为主要临床表现者，均可参考本病证辨证论治。 病 因 病 机 1、肝气郁结 2、瘀血阻络 3、肝 经 湿 热 4、胆 腑 郁 热 5、肝 阴 不 足 病因病机小结 胁痛病位不离于肝胆，肝胆郁滞，疏泄失调，枢机不利，脉络痹阻或失养是胁痛病机关键。 胁痛病机有虚实二端，实者以气滞、血瘀、湿热为主，虚者以肝阴不足或肝肾精血亏损为主，于胁痛病机演变过程中，常见由气及血，即由气滞发展为血瘀，致气血同病，或由实转虚而致虚实夹杂。 诊 断 1．以一侧或两侧胁肋部反复发作性疼痛为主要临床表现。 2．常有情志所伤、饮食不节、感受外邪之病史。 3．胆囊造影、B超、CT及血液生化等检测有助于诊断。 鉴 别 诊 断 1．与胸痛相鉴别 胸痛与胁痛均可因情志不舒、肝气郁滞所致，但胸痛病位主要在于心肺，其表现以胸痛为主，并兼见心悸、胸闷、少寐等；而胁痛病位在于肝胆，疼痛部位在于肋胁，并有口苦、善呕；目眩等。 2、与胃痛相鉴别 胃痛与胁痛均有肝郁气滞的相类似病机，但胃病病位主要在胃，疼痛部位亦以胃院为主，兼见喛气颇作、嘈杂吞酸等；而胁痛疼痛位于胁肋，兼有口苦、目眩、善太息等。 与悬饮相鉴别 悬饮因饮停胸胁者亦可见痛及肋胁，但悬饮病位主要在肺，疼痛每牵及胸，疼痛亦因咳唾而加重，并有病侧胁闷胀满，甚则偏侧胸廓隆起，故悬钦与胁痛不难作出鉴别。 相 关 病 证 黄疸、积聚、鼓胀与胁痛的关系甚为密切。因黄疸、积聚、鼓胀等不仅与胁痛有相同或相类似的病机，且在黄疸、积聚、鼓胀的发生发展过程中皆可出现胁肋疼痛这一症状，但黄疸以身目发黄为主症，积聚以腹中结块为主症，鼓胀以腹大如鼓、青筋暴露为主症。 辨 证 论 治 辨 证 要 点 1．辨外感内伤 外感胁痛是指感受湿热之邪，湿热蕴蒸肝胆，肝胆失于疏泄条达，其起病急骤，伴有寒热、口苦、恶心呕吐； 内伤胁痛多因肝气郁滞、瘀血内阻或肝阴不足而引发，其起病缓慢，病程较长且鲜见寒热表现。 2、辨在气在血 胁痛在气，以胀痛为主，且走窜不定、胀痛随情志变化而起伏。 胁痛在血，以刺痛为主，其痛有定处，入夜加剧。然胁痛亦有因气及血或血病及气者，更应审其先后缓急。 3、辨在脏在腑 胁病病位在于肝胆，故应辨其属肝属胆。 胁痛在肝，疼痛部位可在胁肋一侧或两侧。范围较广。 而在胆者每以右胁胀痛为主。 影像学检测，尤宜二者之鉴别。然肝胆相照，脏腑相联，肝胆每易同病，辨胁痛在脏在腑，可知肝胆所伤孰轻孰重。 4、辨 属 虚 属 实 胁痛因肝郁气滞、瘀血内阻、肝胆湿热而致者多属实，其疼痛较剧，痛而拒按，病程较短。 肝阴血亏损，肝脉失养之胁痛属虚，其痛势隐隐，喜揉喜按，病程较长。 治 疗 原 则 胁痛的致病途径虽有外感、内伤之分，病位有在气在血、属脏属腑之异，疼痛性质有虚实之辨，但总不能脱离肝胆，逾越“不通则痛”“不荣则痛”之理。 不通而痛者属实，宜疏导之法使之通；因于气滞者疏肝解郁，缘于瘀血者活血通络，起自湿热者清热利湿。 不荣而痛多虚，宜濡润之法使荣，滋阴养血之法当适时择用，若因肾而致肝阴不足者，壮水补肾之剂亦可加入。 分 证 论 治 1、肝 气 郁 结 主症：胁肋胀痛，走窜不定，疼痛每因情志喜怒而增减。 兼次症：胸闷院痞，饮食减少，喛气频作，善太息。 舌象：苔薄。 脉象：脉弦。 治法：疏肝理气。 1、肝 气 郁 结 方药：柴胡疏肝散。 方解：柴胡疏肝解郁是主药，辅以香附、陈皮、枳壳以助其行气解郁，理气除胀；川芎、白芍、白芍活血行气，养阴通络而止痛；甘草和中缓急。 1、肝 气 郁 结 加减：胀痛较甚者，酌加青皮、川楝子以理气止痛；日久化火者而见心烦、口苦、苔黄、脉数者，酌加丹皮、桅子、黄芩，清肝泻火；若气郁化火伤及肝阴，而见口干、目涩、舌红少津，脉弦细者，酌加沙参、石解、梔子、丹皮等清热养阴；若肝气犯脾而见腹痛、泄泻者，则加茯苓、白术、山药等健脾止泄，或合用痛泻要方；若肝气犯胃，胃失和降而出现恶心呕吐者，酌加半夏、竹茹以和胃止呕。 2、瘀 血 阻 络 主症：胁肋刺痛，痛有定处而拒按，入夜尤甚。 兼次症：面色晦暗，或胁肋下有癥块。 舌象：舌质紫暗。 脉象：脉沉涩。 治法：