小儿中枢神经系统疾病的诊疗策略.pptVIP

小儿中枢神经系统疾病的诊疗策略 广西科技大学第一附属医院儿科 石家雄 定义 小儿中枢神经系统疾病是指发生于儿童脑和脊髓的实质、被膜及血管的各种疾病的总称，它包括各种颅内感染、出血、肿瘤等多种疾病。是儿科的一类常见疾病，发病率较高，其中以化脓性脑膜炎及病毒性脑炎等较为多见。 由于涉及病种多，且各自的临床表现亦复杂多变，治疗方法亦各有异，故长期以来，此类疾病的诊断和治疗仍是医务人员感到棘手的问题之一。 诊断方面存在的难题 定位不准 定性困难 病因不明确... 治疗方面存在的问题 治疗方法选择不当 抗微生物药物的选择不当 疗程不规范... 中枢神经系统疾病的诊断对策： 1.1 详尽采集病史：病史采集在该类疾病的诊断中具有重要意义。准确而完整的病史是进行正确临床诊断的必要前题和重要依据。采集病史应力求详尽，包括了现病史，既往史、个人史及家族史。 现病史是病史中最重要的部分，是对疾病进行临床分析和诊断的最重要途径，应重点加于询问。如起病的急缓是定性诊断的重要线索，而疾病的首发症状常可指示病变的主要部位。 1 中枢神经系统疾病的诊断对策： 既往史对于探究病因和进行鉴别诊断有着重要意义； 而家族史对于癫痫及周期性麻痹等疾病有重要的诊断意义。 而且既要重视阳性症状，也要注意采集对于确定和排除其他疾病有意义的阴性症状。 1 中枢神经系统疾病的诊断对策 1.2 客观、真实采集病史：病史采集应遵循实事求是的原则，不可主观臆断，妄自揣度。并注重启发，避免暗示，且态度要和蔼，这对于儿童患者尤为重要，应让其充分表述自己的真实感受，以提高诊断准确率，此外，大多情况下尚需从患儿家属处获取尽可能详尽的病史。 1 中枢神经系统疾病的诊断对策： 1.3 认真、细致的体格检查：神经系统检查对于中枢神经系统疾病的诊断至关重要，检查所获得的体征同样为疾病的诊断提供重要的临床依据。重点检查其精神、意识状态、瞳孔改变、脑膜刺激征、有无病理征及肌力、肌张力改变等项目。同时注意小儿的体查特点：如前囟紧张度及颅缝情况；且应认识到3—4月内小儿Kernig征阳性，2岁以内婴幼儿Babinski征阳性均可为生理现象。 1 中枢神经系统疾病的诊断对策： 1.4 遵循“三定”原则： 定位 定性 定因 坚持定位，定性，定因三步走。 1.4.1定位（分清颅内外疾患） 结合患儿的精神、意识状态、瞳孔变化、有无颈抵抗、强直及病理征、肌力、肌张力变化情况综合分析进行定位。如患儿出现意识障碍、精神状态差、瞳孔大小改变，或两侧不等、出现颈抵抗及强直、肌力、肌张力增高或减弱并出现病理征等情况时即可定位于中枢神经系统。但应注意的是，上述症状和体征并非全部或同时出现，甚至有时并不明显，需经细致的体查才能观察到。 1.4.1定位（分清颅内外疾患） 特别强调的是：对于年龄较大，平素语言表达能力完善且神志尚清的患儿出现神情淡漠，懒言少语等现象时应注意观察，加强监测，此类患儿往往大多是病毒性脑炎或乙脑患者，其意识障碍会很快进一步加重而进入昏迷、深昏迷。 1.4.2定性（辨清颅内疾病的类型） 对于中枢神经系统感染患儿的鉴别诊断尤为重要，中枢神经系统感染可分为脑炎、脑膜炎、脊髓炎、脑脊髓炎、脑膜脑炎等几种类型。应结合患儿的意识障碍程度；头痛、呕吐程度及频率；颈抵抗等脑膜刺激征及肌力、肌张力改变的程度；是否合并有截瘫、偏瘫、大小便失禁以及脱水治疗的效果等情况综合分析进行定性。 1.4.2定性（辨清颅内疾病的类型） 通常来说，脑炎患儿因细菌和病毒直接侵袭脑实质细胞，对脑细胞的损伤严重，故此类患儿的意识障碍程度往往较重，大多处于昏迷或者深昏迷状态。 脑膜炎仅仅是脑膜表面的化脓性炎症，脑细胞受损相对较轻，故其意识障碍亦较轻。但由于其炎症渗出物相对较多，因而其头痛、呕吐、颈项强直、肌张力增高等颅内高压症状相对较重。 如以上两种表现均较明显，则应考虑为脑膜脑炎的可能性大。 1.4.2定性（辨清颅内疾病的类型） 如同时具有意识障碍、颅内压增高等颅内疾病症状及截瘫、偏瘫、大小便失禁的脊髓受损的表现时，应考虑到脑脊髓炎的可能。 如仅具有脊髓受损的症状和体征，而无明显意识改变及颅内高压征象，且有前驱上呼吸道及消化道感染史或近期疫苗接种史者，则应考虑急性脊髓炎的可能，并作进一步检查以明确。 1.4.2定性（辨清颅内疾病的类型） 另外，对于病程相对较长且有进行性加重的头痛、呕吐等颅内高压症状的患儿，则应考虑颅内肿瘤占位的可能。而对于急性、突发性出现的头痛、呕吐，且有两侧瞳孔大小不等的患儿则以颅内出血可能性大，则应及时行头颅CT及MRI检查已明确，以免贻误病情。 1.4.3定因（明确具体的病因） 主要通过头颅CT、MRI、脊髓造影、头颅数字减影血管造影及腰穿行脑脊液检查等手段以明确病因，其中以脑脊液检查最为重要，提倡“先无