慢性腹泻病例.pptVIP

病例讨论 病例汇报 患者，男，54岁，本地人。2013年2月23日入院。 因反复腹泻1年余入院。 现病史：患者1年前在家无明显诱因下出现腹泻，进食后明显，腹泻次数最多达10余次，粪便中夹杂较多未消化食物残渣、质稀，伴乏力、腹中肠鸣，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无发热、畏寒，无呕血、黑便，无粘液脓血便，患者未予重视，未至医院就诊。1年来腹泻反复发作，排便次数多少不等，无腹痛，无发热，无恶心、呕吐，偶有咳嗽、咳痰。今在家属陪同下来我院就诊，为求进一步诊治，门诊拟腹泻待查收住入院。 患者6年前因“头晕、头胀”至当地医院就诊，发现血压偏高，诊断为“高血压病、心动过速”，具体情况不详，予“倍他乐克片”治疗至今，平素未监测血压、心率，偶有有头晕、头胀，无头痛，无晕厥，无气促、胸闷，无心慌、心悸，无肢体麻木及活动不利。 病来神志清，精神略软，胃纳欠佳，夜寐一般，小便调，大便如上述，近1年来体重减轻近约15kg。 既往史：既往体质一般，20年前在龙赛医院因“胃出血”行“胃大部分切除术”，术中曾有输血，术后恢复可，具体情况不详。30年前在龙赛医院行“阑尾切除术”，具体情况不详。否认脑血管、肺、肝、肾、内分泌等的重要疾病史，否认其他手术、外伤史，否认肝炎、伤寒、肺结核等传染病史，否认食物、药物及其他过敏史，预防接种史不详。 个人史： 生于浙江宁波，初中文化，性格平和，工作环境一般，否认长期外地居住史，生活习惯可，否认疫区、疫情、疫水接触史，否认牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，吸烟史20余年、1包/天，饮酒史20余年、1瓶啤酒或3两白酒/餐、已戒3月，否认药物等嗜好，否认冶游史，否认中毒史。 婚育史： 23岁结婚,育有1子，配偶健在，儿子体健，家庭关系和睦。 家族史： 父亲母亲已故，死因不详，4个兄弟姐妹，均体健，否认二系三代中有家族性遗传病、精神病、传染病或遗传倾向性病史。 体格检查 专科情况：T36.0℃，P60次／分，R19次／分，Bp88／60mmHg。神志清，精神略软，呼吸平。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。全腹平软，无压痛及反跳痛，未及肌紧张，肝脾肋下未扪及，Murphys?征（-），双肾区叩击痛（-），移动性浊音（-），肠鸣音活跃、约7次/分。四肢肌力、肌张力正常。 初步诊断 1.?腹泻原因待查：胃肠功能紊乱？肠道菌群失调？　　??????? 2.?高血压病 辅助检查 B超：肝内稍强回声团（血管瘤？建议结合CT），肝内钙化灶，胆囊炎、胆囊壁增厚、胆总管扩张，右肾囊肿，左肾积水，左侧输尿管上段结石伴扩张，胰腺、脾脏未见明显异常。血管彩超：双侧颈动脉、股动脉粥样硬化伴斑块形成。心电图：窦性心律；Q-Tc延长。胸部CT：两肺气肿；右肺中叶及两肺下叶少许慢性炎症考虑；右侧甲状腺低密度影。腹部平片：未见明显急腹症征象。糖化血红蛋白：18.90%。尿常规：尿葡萄糖：3+。血常规(五分类)：白细胞：9.45×10^9/L，中性粒细胞百分比：74.1%，淋巴细胞百分比：13.9%，红细胞：3.41×10^12/L，血红蛋白：112g/L，红细胞压积：32.3%。超敏CRP：44.35mg/L。肿瘤标志物：癌胚抗原：18.7ng/ml，糖类抗原19-9：40.4U/ML。大便常规、凝血功能均未见明显异常。肺炎支原体IgM：阴性。生化全套(住院)：白蛋白：28g/L，空腹血糖：18.52mmol/L，钾：3.0mmol/L，钠：134mmol/L，钙：2.05mmol/L。 初步分析 肠道肿瘤？ 糖尿病？ 疑问：1.有无感染?2.肝内、甲状腺检查所见异常与疾病有无关联？ 初步治疗（2.25） 西医予泮托拉唑针抑酸护胃，参麦针益气养阴，莱美活力针调节免疫功能、营养支持，米桑胶囊、曲美布汀片调节胃肠功能，倍他乐克片降压等对症支持治疗，择期予肠镜检查明确病情，另患者左侧输尿管结石，予“肾石通颗粒”口服，嘱多饮水、多运动，促进结石片排出，建议必要时至上级医院碎石治疗。予“优泌林针?早12u?晚12u?餐前?皮下”降糖治疗 。  肛肠科会诊考虑：1.混合痔2.慢性结肠炎？，建议肠镜进一步检查明确诊断。 并且发现患者两侧髂前有皮肤破损。 （2.26日）患者空腹血糖4.6mmol/L，昨晚餐后血糖13mmol/L，自诉夜间有心慌、出汗等低血糖症状发生。 （2.27）现考虑患者肺部感染未有效控制，且合并胆管扩张、肾积水，故加予头孢呋辛针2.25?ivgtt?bid抗感染治疗、暂拟疗程10日。另患者长期腹泻、营养不佳，加予复方氨基酸针营养支持治疗。 2.28日予恒康正清颗粒做肠道准备，患者只排便1次。肠镜检查时肠腔内可见大量粪便残留 。此后