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黄河财产保险股份有限公司

综合医疗保险附加特定既往症医疗费用保险条款

（注册号：C00023132522022120883021）

总则

第一条本附加险合同附加于黄河财产保险股份有限公司综合医疗保险（以下简称“主险”）合同。本附加险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本附加险合同的约定，均应采用书面形式。

主险合同效力终止，本附加险合同效力亦终止；主险合同无效，本附加险合同亦无效。主险合同与本附加险合同相抵触之处，以本附加险合同为准。本附加险合同未约定事项，以主险合同为准。

保险责任

第二条被保险人首次投保时完全符合健康告知，且在保险期间因本附加险合同约定的特定既往症及其并发症，在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区）保险人指定或认可的医疗机构（以下简称为“医院”或“医疗机构”）接受治疗（以下简称“保险责任范围内事故”）的，保险人对于被保险人实际支付的、合理且必要的住院医疗费用和与该次住院相同原因的门急诊治疗费用，在扣除保险单载明的免赔额后，保险人按照约定的给付比例给付特定既往症医疗保险金。

本附加险合同所指特定既往症包括甲状腺结节、乳腺结节、肺结节、肺炎、肾结石、胆结石、胆囊息肉、子宫肌瘤、手足口病、川崎病，同时在保险单载明的保险合同生效日前的2年（含）内，未因上述所列疾病住院治疗或持续/间断进行药物治疗30天（含）以上。

但以下几种情况不属于特定既往症：

（1）伴有边界不清或不规则的甲状腺结节、乳房（乳腺）结节、肺部结节或毛玻璃影；

（2）不明性质的肿块/息肉/结节（不含甲状腺/乳腺/肺部结节）/囊肿/新生物/癌前病变（重度不典型增生）。

第三条在保险期间内，保险人所负给付特定既往症医疗保险金的责任以本附加险合同约定的特定既往症医疗费用保险金额为限，一次或累计赔偿的金额达到本附加险合同特定既往症医疗费用保险金额时，保险人对被保险人在本附加险合同下的保险责任终止。

本附加险合同为费用补偿型保险合同，适用费用补偿原则。若被保险人除社会基本医疗保险或公费医疗及本附加险合同外还持有其他保险计划（包括但不限于工作单位、保险人在内的任何商业保险机构等）并已经从上述保险计划或其他途径获得医疗费用补偿，保险人以特定既往症医疗费用保险金额为限，对被保险人获得报销或补偿后的医疗费用的余额按照本附加险合同约定给付特定既往症医疗保险金。

责任免除

第四条主险合同的各项责任免除也适用于本附加险合同。但属于本附加险合同第二条所指的特定既往症不在此限。

保险期间

第五条本附加险合同的保险期间需与主险合同的保险期间一致，且最长不超过一年。

第六条本附加险合同为非保证续保合同。保险期间届满，需要续保的，投保人需要重新向保险人申请投保本附加险，经保险人同意，交纳保险费，并获得新的附加险合同。续保时保险人有权根据本附加险合同赔付情况及被保险人年龄对费率进行调整。

保险金额、给付比例

第七条本附加险合同的特定既往症医疗费用保险金额和给付比例由投保人、保险人协商确定，并在保险单中载明。

释义

第八条除另有约定外，本附加险合同中的下列词语按照如下含义：

1.住院医疗费用：本附加险合同所指住院医疗费用包括住院期间发生的床位费、膳食费、医院分级护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费。但不包括下列情形下发生的住院费用：

（1）被保险人在医院的门诊观察室、家庭病床（房）入住；

（2）被保险人在特需病房、外宾病房或其它不属于社会医疗保险范畴的高等级病房入住；

（3）被保险人入住康复科、康复病床或接受康复治疗；

（4）被保险人住院期间一天内未接受与入院诊断相关的检查和治疗，或一天内住院不满二十四小时，但遵医嘱到外院接受临时治疗的除外；

（5）被保险人住院体检；

（6）挂床住院及其他不合理的住院。

2.挂床住院：指办理正式住院手续的被保险人，在住院期间每日非24小时在床、在院。具体表现包括在住院期间连续若干日无任何治疗，只发生护理费、诊疗费、床位费等情况，但遵医嘱到外院接受临时治疗的除外。

3.与该次住院相同原因的门急诊治疗费用：指住院治疗前（含住院当日）7日（含）和出院后（含出院当日）30日（含）内的门急诊治疗费用。