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手术切口异物遗留的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，52岁，因“右下腹疼痛3天，加重1天”于2025年3月15日急诊入院。患者既往有2型糖尿病病史8年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g，每日2次）控制血糖，血糖控制情况尚可，空腹血糖波动在6.5-7.8mmol/L之间。否认高血压、冠心病等慢性病史，否认手术史、外伤史及药物过敏史。

（二）入院病情评估

1.主诉：患者入院时主诉右下腹持续性胀痛，呈进行性加重，无放射痛，伴有恶心、呕吐1次，呕吐物为胃内容物，量约200ml，无发热、寒战，无腹胀、停止排气排便。

2.现病史：患者3天前无明显诱因出现右下腹隐痛，呈间歇性，自行服用“诺氟沙星胶囊”（具体剂量不详）后症状无明显缓解。1天前疼痛加重，转为持续性胀痛，遂来我院急诊就诊。急诊查血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比82.3%，C反应蛋白（CRP）65mg/L。腹部超声提示：右下腹阑尾区增粗，直径约1.2-，周围可见少量渗出液，考虑急性阑尾炎。急诊以“急性阑尾炎”收入我科。

3.体格检查：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，体重62kg，身高158-，BMI24.9kg/m2。神志清楚，精神状态尚可，急性病容，步入病房。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。心肺听诊未闻及异常。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，右下腹麦氏点压痛（+）、反跳痛（+），肌紧张（±），未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常，约4次/分。

4.辅助检查：血常规（2025-03-15急诊）：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比13.5%，血红蛋白130g/L，血小板计数235×10?/L。C反应蛋白（CRP）65mg/L。血糖（空腹）7.2mmol/L。腹部超声（2025-03-15急诊）：右下腹阑尾区增粗，直径约1.2-，壁增厚，层次欠清，周围可见少量液性暗区，范围约2.0-×1.5-。腹部CT（2025-03-15急诊）：阑尾增粗，腔内可见粪石影，周围脂肪间隙模糊，伴渗出，符合急性阑尾炎表现。

5.入院诊断：急性化脓性阑尾炎；2型糖尿病。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与急性阑尾炎炎症刺激及手术创伤有关。

2.有感染的危险：与手术切口、糖尿病病史及异物遗留潜在风险有关。

3.焦虑：与对手术效果担忧、术后恢复不确定及异物遗留后的病情变化有关。

4.知识缺乏：缺乏术后康复知识、糖尿病饮食及切口护理相关知识。

5.潜在并发症：切口感染、切口愈合不良、腹腔脓肿、血糖紊乱等。

（二）护理目标

1.患者疼痛得到有效控制，术后24小时内疼痛评分≤3分（NRS评分法），72小时内疼痛明显缓解。

2.患者手术切口无感染迹象，体温维持在正常范围（36.0-37.2℃），血常规及炎症指标（CRP、白细胞计数）逐渐恢复正常。

3.患者焦虑情绪得到缓解，能主动配合治疗及护理，对病情变化有正确认知。

4.患者及家属掌握术后康复知识、糖尿病饮食要点及切口护理方法，能正确进行自我护理。

5.患者无并发症发生，或并发症能得到及时发现与处理。

（三）护理措施框架

1.术前护理：包括病情监测、疼痛护理、血糖控制、心理护理、术前准备等。

2.术后护理：涵盖病情观察、疼痛管理、切口护理、引流管护理（若有）、血糖监测与控制、饮食护理、活动指导、并发症预防及心理护理等。

3.异物遗留后的针对性护理：一旦发现异物遗留，立即启动应急护理措施，加强病情监测，做好二次手术准备，术后强化感染预防及切口护理。

三、护理过程与干预措施

（一）术前护理干预

1.病情监测：入院后每4小时监测体温、脉搏、呼吸、血压一次，密切观察患者腹痛性质、部位、程度及伴随症状变化。遵医嘱完善术前各项检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、心电图等。监测血糖变化，每日空腹及三餐后2小时监测血糖，将血糖控制在术前理想范围（空腹7.0mmol/L以下，餐后2小时10.0mmol/L以下）。患者入院时血糖7.2mmol/L，遵医嘱继续口服二甲双胍缓释片0.5g，每日2次，同时指导患者控制饮食，术前晚及术晨血糖分别为6.8mmol/L、7.0mmol/L，符合手术要求。

2.疼痛护理：评估患者疼痛程度，采用NRS评分法，入院时疼痛评分为6分。遵医嘱给予山莨菪碱注射液10mg肌内注射，30分钟后复查疼痛评分降至4分。指导患者采取舒适体位，如半卧位，减少腹部张力，缓解疼痛。避免剧烈活动，防止疼痛加重。

3.心理护理：患者因对手术存在恐惧和担忧，表现出焦虑情绪。责任护士主动与患者沟通，向其介绍急性阑尾炎的治疗方法、手术过程、术后恢复情况及成功案