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手术中肺出血的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者男性，62岁，因“反复咳嗽、咳痰伴咯血3月余，加重1周”入院。患者3个月前无明显诱因出现咳嗽，咳白色黏痰，偶有痰中带血，量约5-10ml/日，无胸痛、胸闷、发热等不适。1周前咯血症状加重，每日咯血总量约50-80ml，为鲜红色血液，伴活动后胸闷气促。为求进一步诊治，就诊于我院呼吸内科，完善相关检查后诊断为“右肺下叶占位性病变（考虑肺癌）”，拟行“胸腔镜下右肺下叶切除术”。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠一般，大小便正常，体重近3个月下降约5kg。

（二）主诉与现病史

主诉：反复咳嗽、咳痰伴咯血3月余，加重1周。现病史：患者3个月前无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性，咳白色黏痰，量约10-20ml/日，偶有痰中带鲜红色血丝，量少，未予重视。自行服用“止咳糖浆”后症状无明显缓解。1周前，患者咯血症状突然加重，每日咯血量增至50-80ml，多为鲜红色血液，伴活动后胸闷、气促，休息后可稍缓解。无发热、胸痛、盗汗等症状。为明确诊断，于当地医院行胸部CT检查提示：右肺下叶见一大小约3.5-×4.0-占位性病变，边界不清，可见毛刺征，邻近胸膜牵拉，考虑肺癌可能性大。为求进一步治疗，转诊至我院，门诊以“右肺下叶占位性病变”收入院。

（三）既往史与个人史

既往史：高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-90mmHg。糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖控制在6.0-7.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在8.0-10.0mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病病史。否认肝炎、结核等传染病病史。否认手术、外伤史。否认药物过敏史。个人史：吸烟40年，每日20支，未戒烟。饮酒30年，每日饮白酒约100ml，入院前1周已戒酒。否认粉尘、化学物质接触史。婚育史、家族史无特殊。

（四）体格检查

体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，身高170-，体重60kg，BMI20.8kg/m2。神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，右肺下叶语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊右肺下叶呼吸音减弱，可闻及少量湿性啰音，左肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞比例65.2%，淋巴细胞比例28.5%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L。生化检查：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，间接胆红素12.3μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖6.5mmol/L（空腹），钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.25mmol/L。肿瘤标志物：癌胚抗原5.8ng/ml，细胞角蛋白19片段12.5ng/ml，神经元特异性烯醇化酶18.2ng/ml。

2.影像学检查：胸部CT（入院前1周，外院）：右肺下叶见一大小约3.5-×4.0-占位性病变，边界不清，可见毛刺征，邻近胸膜牵拉，病灶内可见小空泡征，右肺门淋巴结稍肿大，最大径约1.2-。胸部增强CT（入院后第2天）：右肺下叶占位性病变明显强化，强化不均匀，可见血管影进入病灶，右肺门淋巴结轻度强化。头颅MRI、腹部超声及全身骨扫描未见明显转移灶。

3.肺功能检查：用力肺活量（FVC）3.2L，占预计值85%；第一秒用力呼气量（FEV?）2.5L，占预计值80%；FEV?/FVC78%；一氧化碳弥散量（DLco）占预计值75%。提示肺功能轻度下降。

4.支气管镜检查（入院后第3天）：气管、左右主支气管及各叶段支气管黏膜光滑，右肺下叶基底段开口处可见新生物，表面充血、水肿，触之易出血，取组织