手纤维瘤病的护理个案.docxVIP

手纤维瘤病的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张女士，45岁，汉族，已婚，育有一子，职业为中学语文教师。因“发现右手掌尺侧肿块3年，进行性增大伴疼痛6个月”于2025年3月10日入院。患者3年前无明显诱因发现右手掌尺侧有一黄豆大小肿块，质地较硬，无明显疼痛、瘙痒及活动受限，未予重视。近6个月来，肿块逐渐增大至鸡蛋大小，伴有右手掌尺侧持续性胀痛，夜间及手部活动时疼痛加重，视觉模拟疼痛评分（VAS）最高达7分，影响日常书写、握笔及家务活动，遂来我院就诊，门诊以“右手掌纤维瘤病”收入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。家族中无类似疾病遗传史。

（二）入院体格检查

体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，体重62kg，身高160-，体重x24.2kg/m2。神志清楚，精神状态良好，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如。

专科检查：右手掌尺侧可见一大小约5.0-×4.0-×3.0-肿块，边界尚清，质地坚硬，表面光滑，无红肿、破溃及异常分泌物。肿块活动度差，与周围组织粘连明显，压痛（+），按压时疼痛可放射至右手环指、小指。右手掌指关节、指间关节活动受限，右手握力较左手减弱（左手握力30kg，右手握力18kg）。右手感觉功能正常，末梢血运良好，桡动脉、尺动脉搏动可触及，毛细血管充盈时间＜2秒。

（三）辅助检查结果

1.超声检查（2025年3月8日，门诊）：右手掌尺侧肌层内可见一低回声肿块，大小约5.2-×4.1-×3.2-，边界欠清，形态不规则，内部回声不均匀，可见少许血流信号，提示右手掌软组织实质性肿块，考虑纤维瘤病可能。

2.磁共振成像（MRI）检查（2025年3月9日，门诊）：右手掌尺侧见类圆形异常信号影，T1WI呈等信号，T2WI呈稍高信号，增强扫描呈不均匀强化，大小约5.1-×4.0-×3.1-，肿瘤侵犯部分掌腱膜及小指屈肌腱，与尺神经分界尚清，未见明显侵犯，提示右手掌纤维瘤病，侵犯周围软组织。

3.实验室检查（2025年3月10日，入院后）：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素12μmol/L，直接胆红素3μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。血糖：5.2mmol/L。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）1.2ng/ml，甲胎蛋白（AFP）2.0ng/ml，均在正常范围。

4.心电图检查（2025年3月10日，入院后）：窦性心律，心率82次/分，心电图大致正常。

5.胸部X线检查（2025年3月10日，入院后）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利，未见明显异常。

（四）病情评估与诊断

根据患者的病史、体格检查及辅助检查结果，目前诊断为“右手掌纤维瘤病”。患者主要存在的问题包括：①右手掌尺侧肿块，伴有疼痛及手部活动受限；②因疾病影响日常生活及工作，存在焦虑情绪；③对疾病的治疗及预后缺乏了解，知识需求较高。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.慢性疼痛：与右手掌纤维瘤压迫周围组织及神经有关。

2.躯体活动障碍：与右手掌肿块导致手部活动受限有关。

3.焦虑：与担心疾病预后、手术效果及影响工作生活有关。

4.知识缺乏：缺乏手纤维瘤病的病因、治疗方法、术后护理及功能锻炼相关知识。

5.有感染的风险：与手术切口有关。

6.有皮肤完整性受损的风险：与肿块压迫*局部皮肤及术后切口愈合不良有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛得到有效缓解，VAS评分降低至3分以下。

2.患者手部活动功能逐渐恢复，术后2周握力达到25kg以上，术后1个月基本恢复正常生活及工作能力。

3.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗及护理。

4.患者及家属掌握手纤