韧带损伤个案护理.docxVIP

韧带损伤个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，25岁，职业为篮球运动员，身高185cm，体重78kg。于2025年7月10日在篮球训练中，落地时不慎踩在队友脚上，导致右膝关节扭伤，当即感剧烈疼痛，关节活动受限，被队友紧急送至我院急诊科，随后以“右膝关节韧带损伤”收入院治疗。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。

（二）病情描述

患者入院时，神志清楚，精神状态欠佳，因疼痛表情痛苦。右膝关节呈轻度屈曲位，明显肿胀，髌骨周围及膝关节内侧压痛显著，皮肤张力较高，皮温较健侧高约1.5℃。主诉受伤后右膝关节无法承重，试图站立时疼痛加剧，被动活动膝关节时可闻及轻微摩擦音。受伤至入院期间，未自行采取特殊处理措施。

（三）检查数据

体格检查

右膝关节视诊：关节明显肿胀，内外侧膝眼消失，皮肤无破损及皮下瘀斑。触诊：髌骨周围、内侧关节间隙压痛（+++），浮髌试验（+）。动诊：右膝关节主动屈膝最大角度30°，主动伸膝可达0°，被动屈膝时疼痛剧烈，活动范围较主动活动略大，约40°。特殊检查：前抽屉试验（+），Lachman试验（+），提示前交叉韧带损伤；侧方应力试验（内翻）（-），侧方应力试验（外翻）（+），提示内侧副韧带损伤。

影像学检查

X线检查：右膝关节正侧位片示关节间隙未见明显狭窄，骨质未见骨折征象。

MRI检查：右膝关节前交叉韧带连续性中断，走行区可见高信号影，提示完全撕裂；内侧副韧带自股骨附着点处可见部分纤维连续性中断，信号增高，提示部分撕裂；关节腔内可见不规则长T1、长T2信号影，提示关节积液，测量积液深度约2.5cm，估算积液量约18ml；半月板形态及信号未见明显异常。

实验室检查

血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞百分比62%，红细胞计数5.2×1012/L，血红蛋白155g/L，均在正常范围内。

凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35s，凝血酶时间16s，均正常。

血沉：15mm/h，处于正常参考值范围。

C反应蛋白：8mg/L，略高于正常（正常参考值0-5mg/L），提示存在轻度炎症反应。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

与右膝关节韧带损伤、关节腔内积液及炎症反应有关。患者入院时NRS疼痛评分8分，被动活动时疼痛加剧，符合该诊断。

（二）肢体活动障碍

与右膝关节疼痛、韧带损伤导致关节稳定性下降及肿胀有关。患者右膝关节主动屈膝仅30°，无法站立和行走，日常生活如穿衣、如厕等均需协助，支持此诊断。

（三）有皮肤完整性受损的风险

与右膝关节肿胀导致皮肤张力增高、长期卧床及使用外固定装置有关。患者目前关节肿胀明显，皮肤张力高，若肿胀进一步加重或外固定装置使用不当，可能导致皮肤破损，故存在该风险。

（四）焦虑

与疾病预后不确定、担心影响运动生涯及住院环境陌生有关。患者为职业篮球运动员，多次向医护人员询问损伤恢复情况及能否重返赛场，情绪较为紧张，睡眠质量欠佳，存在焦虑情绪。

（五）知识缺乏

与对韧带损伤的治疗、康复训练及自我护理知识不了解有关。患者询问“什么时候可以开始训练”“平时需要注意什么”等问题，表明其缺乏相关知识。

三、护理计划与目标

（一）针对急性疼痛

护理计划

遵医嘱给予止痛药物，同时采用物理方法减轻疼痛；密切观察疼痛变化，及时调整止痛方案。

目标

患者入院24小时内NRS疼痛评分降至4分以下；72小时内疼痛评分维持在3分以下，被动活动时疼痛明显减轻。

（二）针对肢体活动障碍

护理计划

在疼痛可控的范围内，指导患者进行适当的功能锻炼；协助患者完成日常生活活动，避免关节僵硬。

目标

患者入院1周内右膝关节主动屈膝角度达到60°；2周内可借助拐杖在床边短距离行走；4周内日常生活基本能自理。

（三）针对有皮肤完整性受损的风险

护理计划

密切观察皮肤状况，调整外固定装置松紧度；指导患者正确保护皮肤，避免受压。

目标

住院期间患者右膝关节及周围皮肤保持完整，无压疮、破损等情况发生。

（四）针对焦虑

护理计划

与患者进行沟通交流，介绍疾病治疗成功案例，减轻其心理负担；争取家属及队友的支持，给予情感安慰。

目标

患者入院3天内焦虑情绪有所缓解，能主动配合治疗和护理；1周内睡眠质量改善，情绪稳定。

（五）针对知识缺乏

护理计划

通过一对一讲解、发放宣传手册等方式，向患者传授韧带损伤的治疗、康复及自我护理知识。

目标

患者入院3天内能够说出韧带损伤治疗的基本过程；1周内掌握正确的康复训练方法及自我护理要点。

四、护理过程与干预措施

（一）疼痛护理

药物止痛

入院后遵医嘱给予塞来昔布胶囊200mg口服，每日2次，用于缓解疼痛和减轻炎症反应。