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绒毛膜癌个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，女，30岁，因“葡萄胎清宫术后8个月，阴道不规则流血2个月”于2024年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经。孕产史：G2P0，8个月前因葡萄胎行清宫术，术后病理提示为完全性葡萄胎。

（二）病情发展

患者8个月前因葡萄胎行清宫术，术后定期复查血人绒毛膜促性腺激素（HCG），初始血HCG为120000U/L，术后1个月降至8000U/L，3个月降至1000U/L，6个月降至150U/L，近2个月血HCG持续升高，目前为8000U/L。近2个月出现阴道不规则流血，量时多时少，多时约50ml/日，色暗红，伴有下腹部隐痛，呈持续性，偶有咳嗽，无咳痰、咯血。

（三）检查数据

实验室检查

血HCG：8000U/L（正常参考值：非妊娠女性5U/L）。

血常规：白细胞计数6.5×10?/L，红细胞计数3.8×1012/L，血红蛋白110g/L，血小板计数250×10?/L。

肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，血肌酐55μmol/L，尿素氮4.0mmol/L。

凝血功能：凝血酶原时间12.0s，活化部分凝血活酶时间35.0s，凝血酶时间16.0s，纤维蛋白原3.0g/L。

影像学检查

B超检查：子宫增大，宫体大小约8.0cm×7.5cm×6.8cm，肌层内可见多个大小不等的不均质回声区，较大者约3.5cm×3.0cm，边界不清，内可见丰富血流信号，呈高速低阻型。双侧附件区未见明显异常。

胸部CT：双肺可见多个小结节影，较大者直径约0.8cm，边界清晰，考虑肺转移。

病理检查

行诊断性刮宫术，病理结果提示：绒毛膜癌。

（四）病情评估

根据患者的病史、症状、体征及检查结果，诊断为绒毛膜癌（Ⅲ期），合并肺转移。患者目前存在阴道流血、腹痛症状，血HCG水平升高，且有肺转移灶，病情处于活动期，需及时进行治疗和护理。

二、护理问题与诊断

（一）有出血的风险

与肿瘤侵犯子宫肌层及血管，导致阴道流血有关。患者近2个月出现阴道不规则流血，量时多时少，存在出血过多导致贫血甚至休克的风险。

（二）有感染的风险

与阴道流血、机体抵抗力下降及化疗药物的使用有关。阴道流血使生殖道黏膜受损，容易受到病原体侵袭；化疗药物会抑制骨髓造血功能，降低机体免疫力，增加感染的机会。

（三）疼痛

与肿瘤侵犯组织及转移灶有关。患者出现下腹部隐痛，且可能因肺转移灶的存在而出现胸部不适或疼痛。

（四）焦虑

与疾病的恶性程度、治疗效果不确定及担心预后有关。绒毛膜癌是一种恶性肿瘤，患者对疾病的认知不足，担心治疗效果及自身生命安全，容易产生焦虑情绪。

（五）营养失调：低于机体需要量

与肿瘤消耗、化疗引起的胃肠道反应（如恶心、呕吐、食欲下降）有关。肿瘤细胞的生长繁殖会消耗大量的营养物质，化疗药物会影响胃肠道功能，导致患者进食减少，营养摄入不足。

（六）知识缺乏

与对绒毛膜癌的疾病知识、治疗方法、护理要点及康复知识不了解有关。患者对疾病的认知程度低，不利于配合治疗和护理，影响康复进程。

（七）潜在并发症：化疗药物不良反应

如骨髓抑制、胃肠道反应、口腔溃疡、肝肾功能损害等。化疗是绒毛膜癌的主要治疗方法之一，但化疗药物在杀伤肿瘤细胞的同时，也会对正常细胞造成损伤，引起一系列不良反应。

三、护理计划与目标

（一）预防和控制出血

护理计划：密切观察患者阴道流血的量、颜色、性质及持续时间；监测生命体征，尤其是血压和脉搏的变化；遵医嘱使用止血药物；做好急诊手术的准备工作。

目标：患者阴道流血量减少或停止，生命体征保持平稳，未发生失血性休克。

（二）预防感染

护理计划：保持会阴部清洁干燥，每日用碘伏棉球消毒会阴部2次；指导患者勤换内裤，选择宽松、透气的棉质内裤；观察患者体温变化及有无感染征象（如阴道分泌物异常、咳嗽、咳痰等）；遵医嘱合理使用抗生素。

目标：患者未发生感染，体温正常，无感染相关症状和体征。

（三）缓解疼痛

护理计划：评估患者疼痛的程度、性质、部位及持续时间，采用数字评分法（NRS）进行评分；根据疼痛评分给予相应的止痛措施，如遵医嘱使用止痛药物、指导患者采用放松疗法（如深呼吸、听音乐等）；观察止痛效果及药物不良反应。

目标：患者疼痛程度减轻，NRS评分≤3分，舒适感增加。

（四）减轻焦虑

护理计划：与患者建立良好的护患关系，主动与患者沟通交流，了解其心理状态；向患者介绍绒毛膜癌的疾病知识、治疗方法及成功案例，增强其治疗信心；鼓励患者家属给予患者关心和支持；必要时请心理医生进行心理疏导