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鳃裂囊肿个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，38岁，于2025年3月10日因“发现左侧颈部无痛性肿块3月余，伴疼痛1周”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术及外伤史，无药物及食物过敏史。吸烟史10年，每日约10支，未戒烟。

（二）病情发展

患者3月余前无意中发现左侧颈部有一黄豆大小肿块，无疼痛、红肿、发热等不适，未予重视及诊治。1周前肿块逐渐增大至鸽蛋大小，伴轻微疼痛，无发热、寒战，无吞咽困难、声音嘶哑，无呼吸困难等症状。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“左侧颈部肿块：鳃裂囊肿可能”收入院。

（三）检查数据

体格检查：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。左侧颈部胸锁乳突肌前缘中下段可触及一大小约3.0cm×2.5cm肿块，质地中等，边界清，活动度可，有轻度压痛，表面皮肤无红肿、破溃。

实验室检查：血常规示白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞百分比62%，淋巴细胞百分比32%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L，各项指标均在正常范围内。

影像学检查

（1）颈部超声：左侧颈部胸锁乳突肌前缘可见一大小约3.2cm×2.6cm的囊性包块，边界清晰，形态规则，内透声可，后方回声增强，CDFI示包块内及周边未见明显血流信号。

（2）颈部CT：左侧颈部胸锁乳突肌前缘可见一囊性低密度影，大小约3.3cm×2.7cm，边界清楚，与周围组织分界清晰，增强扫描未见强化，考虑为鳃裂囊肿。

细针穿刺细胞学检查：抽出淡黄色清亮液体，镜下可见少量上皮细胞及淋巴细胞，未见癌细胞，符合鳃裂囊肿的细胞学表现。

二、护理问题与诊断

（一）疼痛：与鳃裂囊肿增大及可能的感染有关

患者左侧颈部肿块伴轻微疼痛，触诊时有轻度压痛，影响患者的舒适度。

（二）焦虑：与对疾病的认知不足、担心治疗效果及预后有关

患者因不了解鳃裂囊肿的相关知识，对手术治疗存在恐惧，担心术后恢复情况及是否会复发，表现出情绪紧张、睡眠欠佳。

（三）知识缺乏：缺乏关于鳃裂囊肿的病因、治疗方法、术后护理及预防复发的相关知识

患者入院时对疾病的发生原因、治疗方案及术后注意事项等均不了解，主动询问较少。

（四）潜在并发症：感染、出血、切口裂开、囊肿复发

鳃裂囊肿术后存在感染、出血等并发症的风险，若护理不当，可能导致切口愈合不良，甚至囊肿复发。

三、护理计划与目标

（一）缓解疼痛

护理计划：密切观察患者疼痛的程度、性质及持续时间；遵医嘱给予止痛药物；指导患者采取舒适的体位，避免颈部过度活动。

目标：患者疼痛评分在入院后24小时内降至3分以下（采用数字评分法，0分为无痛，10分为最剧烈疼痛），住院期间疼痛得到有效控制。

（二）减轻焦虑

护理计划：主动与患者沟通，了解其焦虑的原因；向患者介绍疾病的相关知识、治疗方法及成功案例；鼓励患者表达内心感受，给予心理支持。

目标：患者焦虑情绪在入院后48小时内得到明显缓解，能够积极配合治疗和护理，睡眠质量改善。

（三）提高患者对疾病的认知水平

护理计划：制定个性化的健康教育方案，通过口头讲解、发放宣传资料、示范操作等方式，向患者介绍鳃裂囊肿的病因、治疗方法、术后护理及预防复发的知识。

目标：患者在出院前能够复述鳃裂囊肿的相关知识，掌握术后自我护理的方法。

（四）预防并发症的发生

护理计划：术前做好皮肤准备，保持术区清洁；术后密切观察切口情况，有无红肿、渗血、渗液；遵医嘱使用抗生素预防感染；指导患者正确保护切口，避免剧烈活动。

目标：患者住院期间不发生感染、出血、切口裂开等并发症，术后随访6个月内囊肿无复发。

四、护理过程与干预措施

（一）术前护理

疼痛护理：密切观察患者疼痛情况，每4小时评估一次疼痛评分。患者入院时疼痛评分为3分，指导其取半坐卧位，减少颈部活动，以减轻疼痛。告知患者若疼痛加剧及时告知医护人员，必要时遵医嘱使用止痛药物。

心理护理：主动与患者交流，耐心倾听其诉说，给予安慰和鼓励。向患者详细介绍鳃裂囊肿的相关知识，包括疾病的性质、治疗方法、手术过程及术后恢复情况，展示成功治愈的案例，减轻其对手术的恐惧。邀请术后恢复良好的患者与张某交流，分享经验，增强其治疗信心。

健康教育：向患者及家属发放鳃裂囊肿健康教育手册，讲解疾病的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及术后注意事项。指导患者术前禁食禁水8小时，做好个人卫生，如洗头、洗澡等。告知患者术前各项检查的目的及配合要点，确保检查顺利进行。

术前准备：协助患者完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等，了解患者的身体状况，排除手术禁忌证。做好术区皮肤准备，剃