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乳腺增生个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，女，38岁，已婚，育有一子，现从事办公室行政工作。既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。月经周期规律，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经史。患者平时工作压力较大，经常熬夜加班，饮食不规律，喜食辛辣刺激性食物。

（二）病情描述

患者于3个月前无明显诱因出现双侧乳房胀痛，呈周期性发作，月经前1周左右胀痛明显加重，月经来潮后胀痛症状逐渐缓解。近1个月来，胀痛程度较前加剧，影响日常生活和工作，遂来我院就诊。

（三）检查数据

体格检查：双侧乳房对称，无畸形，皮肤无红肿、破溃。双侧乳腺可触及多个大小不等的结节，质地中等，边界不清，活动度可，与皮肤无粘连，按压时疼痛明显。双侧腋窝未触及肿大淋巴结。

乳腺超声检查：双侧乳腺腺体层增厚，回声不均匀，可见多个大小不等的低回声结节，左侧较大者约0.8cm×0.6cm，右侧较大者约0.7cm×0.5cm，边界清，形态规则，CDFI示结节内未见明显血流信号。

乳腺钼靶检查：双侧乳腺呈致密型，腺体分布不均，可见散在的结节状密度增高影，未见明确钙化及肿块影。

实验室检查：性激素六项检查显示，雌二醇水平为356pg/ml（参考值：卵泡期24-114pg/ml，黄体期80-273pg/ml），孕酮水平为12.5ng/ml（参考值：卵泡期0.2-1.5ng/ml，黄体期1.7-27ng/ml），其余指标均在正常范围内。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与乳腺组织增生引起的乳房胀痛有关

患者双侧乳房胀痛明显，尤其是月经前，VAS评分达6-7分，影响睡眠和日常活动。

（二）焦虑：与对疾病预后的担忧、疼痛不适有关

患者因乳房持续胀痛且症状加重，担心自己患有乳腺癌等严重疾病，表现出情绪紧张、烦躁、入睡困难。

（三）知识缺乏：与对乳腺增生疾病的认知不足有关

患者不了解乳腺增生的病因、发病机制、治疗方法及预防措施，存在不良的生活习惯，如熬夜、喜食辛辣食物等。

（四）睡眠形态紊乱：与乳房胀痛、焦虑情绪有关

患者因乳房疼痛和担心病情，入睡时间延长，夜间易醒，睡眠质量差，每日睡眠时间不足5小时。

三、护理计划与目标

（一）针对急性疼痛的护理计划与目标

护理计划：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物；指导患者采用热敷、按摩等方法缓解疼痛；调整患者的饮食和生活习惯，减少疼痛诱发因素。

护理目标：患者乳房胀痛症状明显缓解，VAS评分降至3分以下，不影响日常生活和睡眠。

（二）针对焦虑的护理计划与目标

护理计划：与患者进行沟通交流，了解其焦虑的原因，给予心理疏导；向患者介绍乳腺增生的相关知识，让其了解疾病的良性性质和预后；鼓励患者家属给予关心和支持。

护理目标：患者焦虑情绪得到改善，情绪稳定，能够积极配合治疗和护理，入睡困难症状得到缓解。

（三）针对知识缺乏的护理计划与目标

护理计划：通过一对一讲解、发放健康宣教资料等方式，向患者介绍乳腺增生的病因、症状、治疗方法、预防措施及注意事项；指导患者养成良好的生活习惯，合理饮食，规律作息，适当运动。

护理目标：患者能够正确认识乳腺增生疾病，掌握相关的自我护理知识和技能，改变不良生活习惯。

（四）针对睡眠形态紊乱的护理计划与目标

护理计划：为患者创造良好的睡眠环境，保持病房安静、舒适；指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听轻音乐等促进睡眠；必要时遵医嘱给予助眠药物。

护理目标：患者睡眠质量得到提高，每日睡眠时间达到6-8小时，睡眠过程中不易醒。

四、护理过程与干预措施

（一）疼痛护理

疼痛评估：每日定时采用VAS评分法评估患者的疼痛程度，并记录疼痛的部位、性质、持续时间及诱发因素。

药物止痛：遵医嘱给予患者布洛芬缓释胶囊0.3g，口服，每日2次，于饭后服用，以减少胃肠道刺激。用药后密切观察患者的疼痛缓解情况及有无不良反应，如胃肠道不适、头晕等。

物理止痛：指导患者用温热毛巾热敷双侧乳房，每次15-20分钟，每日2-3次，温度以患者感觉舒适为宜，避免烫伤。同时，教会患者正确的乳房按摩方法，用手掌轻轻按摩乳房，从乳房外周向乳头方向按摩，每次10-15分钟，每日1-2次，以促进乳房血液循环，缓解疼痛。

生活干预：建议患者避免穿过紧的内衣，选择宽松、舒适的棉质内衣，减少对乳房的压迫。指导患者合理安排工作和休息时间，避免过度劳累，保持心情舒畅，避免情绪波动过大。

（二）心理护理

建立良好的护患关系：主动与患者沟通交流，耐心倾听其诉说，了解其内心的感受和需求，给予患者关心和安慰，让其感受到被理解和尊重。

心理疏导：向患者详细解释乳腺增生的病因、发病机制、临床表现及治疗预后，告诉患者乳腺增生是一种良性疾病，只要及时治疗和护理，一