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溶剂依赖个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，32岁，汉族，初中文化程度，从事家具喷漆工作7年，因“反复吸入香蕉水6年，伴头晕、乏力、记忆力减退3月余”于2024年5月12日入院。患者自述6年前因工作压力大，在同事影响下开始吸入香蕉水（主要成分为甲苯、乙酸乙酯等），初始每周1-2次，每次吸入约5ml，后逐渐增加至每日3-4次，每次吸入10-15ml，吸入后自觉精神兴奋、疲劳缓解。近3月来，患者无明显诱因出现头晕、乏力，活动后加重，伴记忆力减退，经常忘记刚做过的事情，偶有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡色液体，为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“溶剂依赖”收入院。

（二）既往史与个人史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史不详。个人史：吸烟10年，每日10-15支，饮酒5年，每日饮白酒约2两，入院后已戒烟戒酒。无药物过敏史。

（三）身体评估

一般状况：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg，身高172cm，体重55kg，BMI18.5kg/m2，神志清楚，精神萎靡，营养中等，自动体位，查体合作。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，弹性可，巩膜无黄染，结膜稍苍白。

头颈部：头颅大小正常，无畸形，毛发分布均匀，无压痛、包块。颈部柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。

心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，搏动范围正常，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。

神经系统：意识清楚，言语流利，定向力、记忆力、计算力下降（MMSE评分23分，低于正常范围27分）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

血常规：白细胞计数5.6×10?/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数3.8×1012/L，血红蛋白110g/L，血小板计数200×10?/L，提示轻度贫血。

生化检查：谷丙转氨酶55U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶48U/L（正常参考值0-40U/L），总胆红素18μmol/L（正常参考值5.1-19μmol/L），直接胆红素5μmol/L（正常参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素13μmol/L（正常参考值1.7-12μmol/L），肌酐75μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值3.2-7.1mmol/L），血糖5.1mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围内。

脑电图：轻度异常脑电图，可见弥漫性慢波增多。

头颅CT：未见明显异常。

心理评估：焦虑自评量表（SAS）评分65分（正常参考值50分），提示中度焦虑；抑郁自评量表（SDS）评分58分（正常参考值53分），提示轻度抑郁。

（五）社会心理评估

患者家庭经济条件一般，妻子为普通工人，育有一5岁女儿，家庭关系尚可。患者因长期吸入溶剂，工作效率下降，常被老板批评，同事也对其有偏见，导致患者自卑心理明显，不愿与他人交流。患者对溶剂依赖的危害认识不足，认为只要减少吸入量即可，缺乏戒断的决心和信心。

二、护理问题与诊断

（一）急性意识障碍风险

与有机溶剂对中枢神经系统的损害有关。患者有6年有机溶剂吸入史，近3月出现记忆力减退，MMSE评分23分，脑电图提示轻度异常，存在急性意识障碍的风险。

（二）营养失调：低于机体需要量

与恶心、呕吐导致进食减少有关。患者近3月偶有恶心、呕吐，进食量较前明显减少，BMI18.5kg/m2，血红蛋白110g/L，提示存在营养失调。

（三）焦虑

与对疾病预后的担忧、工作及人际关系压力有关。患者SAS评分65分，表现为情绪紧张、烦躁、入睡困难，对治疗效果缺乏信心。

（四）知识缺乏

与对溶剂依赖的危害及戒断方法不了解有关。患者认为减少吸入量即可，对溶剂依赖可能导致的严重后果认识不足，缺乏戒断的相关知识。

（五）潜在并发症：肝肾功能损害

与长期吸入有机溶剂有关。患者谷丙转氨酶、谷草转氨酶轻度升高，间接胆红素稍高，提示已有轻度肝功能损害，长期下去可能进一步导致肝肾功能损害