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护理操作教学查房

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，68岁，已婚，退休教师，于2025年7月15日08:30因“持续性胸痛4小时”入院。患者家属陪同入院，既往有高血压病史12年，最高血压170/100mmHg，长期口服缬沙坦胶囊80mgqd，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病史8年，口服二甲双胍片0.5gtid，血糖控制在空腹7-8mmol/L，餐后2小时10-12mmol/L。无药物过敏史，无手术外伤史。

（二）发病情况

患者于入院前4小时在家中早餐后突然出现胸骨后压榨性疼痛，呈持续性，向左肩背部放射，伴大汗、恶心、呕吐1次，为胃内容物，量约200ml。家属给予硝酸甘油片0.5mg舌下含服，症状未缓解，遂拨打120送至我院急诊。急诊查心电图示：V1-V5导联ST段抬高0.2-0.4mV，肌钙蛋白I3.5ng/ml（正常参考值0-0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（正常参考值0-25U/L），遂以“急性广泛前壁心肌梗死”收入心内科CCU病房。

（三）入院时体格检查

T36.8℃，P102次/分，R22次/分，BP145/95mmHg，SpO?94%（未吸氧状态）。神志清楚，急性痛苦面容，被迫卧位。口唇无发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少量湿性啰音。心率102次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。

（四）辅助检查

心电图（入院时）：窦性心动过速，V1-V5导联ST段抬高0.2-0.4mV，T波倒置。

实验室检查：血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞百分比78.5%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。凝血功能：PT12.5秒，INR1.05，APTT35秒。生化检查：肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L，血糖11.5mmol/L，总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。肌红蛋白180ng/ml（正常参考值0-70ng/ml），肌酸激酶（CK）280U/L（正常参考值26-140U/L）。

床旁心脏超声：左心室前壁、前间隔运动减弱，左心室射血分数（LVEF）45%（正常参考值50%-70%）。

胸部X线片：心影增大，肺纹理增多，双肺底可见少许片絮状阴影。

（五）入院诊断

急性广泛前壁心肌梗死

高血压病3级（很高危）

2型糖尿病

心功能不全（Killip分级Ⅱ级）

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与心肌缺血、缺氧导致心肌坏死有关

诊断依据：患者主诉胸骨后压榨性疼痛，持续不缓解，疼痛评分7分（数字评分法），伴有大汗、恶心等症状，心电图示ST段抬高。

（二）活动无耐力：与心肌氧的供需失衡、心功能下降有关

诊断依据：患者稍活动即感胸闷、气促，左心室射血分数45%，心功能不全（Killip分级Ⅱ级）。

（三）焦虑：与担心疾病预后、陌生的住院环境、治疗过程中的不适有关

诊断依据：患者入院后情绪紧张，频繁询问病情，夜间入睡困难，家属反映患者平时性格较为谨慎，对疾病过度担忧。

（四）潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克、出血（与抗凝、抗血小板治疗有关）

诊断依据：急性心肌梗死患者在发病后24小时内易出现心律失常，如室性早搏、室速、室颤等；患者已有心功能不全表现，存在心力衰竭加重风险；心肌大面积坏死可能导致心源性休克；患者需接受抗凝、抗血小板治疗，有出血风险。

（五）知识缺乏：与对急性心肌梗死的病因、治疗、康复及预防复发知识不了解有关

诊断依据：患者及家属对疾病的发生机制、治疗方案中的药物作用及副作用、康复期的活动与饮食注意事项等知识知晓率低，多次向医护人员咨询相关问题。

（六）血糖过高：与应激状态、糖尿病病情有关

诊断依据：入院时血糖11.5mmol/L，高于正常范围，患者有2型糖尿病病史。

三、护理计划与目标

（一）针对急性疼痛的护理计划与目标

短期目标：患者入院后30分钟内疼痛评分降至3分以下，24小时内疼痛完全缓解。

长期目标：住院期间患者无再发胸痛。

护理计划：遵医嘱给予止痛、扩血管等药物，密切观察疼痛变化，采取舒适的体位，给予心理安慰等。

（二）针对活动无耐力的护理计划与目标

短期目标：患者在卧床休息期间无明显胸闷、气促，生命体征平稳。