护理措施落实查房.docxVIP

护理措施落实查房

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，68岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清2小时”于2025年7月15日10:00入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片20mgbid，血压控制在140-150/85-95mmHg；2型糖尿病病史8年，长期皮下注射胰岛素（早12U、晚10U）联合二甲双胍0.5gtid口服，空腹血糖波动在7.5-9.0mmol/L，餐后2小时血糖10.0-13.0mmol/L；冠心病病史5年，曾于2023年行PCI术（植入1枚支架），长期服用阿司匹林肠溶片100mgqd、氯吡格雷75mgqd抗血小板治疗。

（二）入院时病情描述

患者入院时神志清楚，精神萎靡，言语含糊，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏。左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力5级，左侧巴氏征阳性。NIHSS评分12分。体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压165/95mmHg，血氧饱和度97%（未吸氧状态）。

（三）辅助检查数据

头颅CT（入院时）：右侧基底节区低密度影，考虑急性脑梗死。

血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板230×10?/L。

生化检查：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，血糖10.5mmol/L，糖化血红蛋白7.8%，总胆固醇5.6mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。

凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.1，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.2g/L。

心电图：窦性心律，ST-T段轻度改变。

胸部CT：双肺纹理稍增粗，未见明显实变影。

超声检查：双侧颈动脉粥样硬化伴斑块形成（右侧斑块大小约1.2×0.3cm），左侧股静脉、腘静脉未见血栓形成。

（四）入院诊断

急性脑梗死（右侧基底节区）

高血压病3级（很高危）

2型糖尿病

冠心病PCI术后心功能Ⅰ级

颈动脉粥样硬化伴斑块形成

二、护理问题与诊断

（一）躯体活动障碍：与脑梗死导致左侧肢体肌力下降有关。患者左侧肢体肌力2级，无法自主完成翻身、坐起、站立等动作。

（二）语言沟通障碍：与脑梗死累及语言中枢有关。患者言语含糊，只能说出简单单词，无法完整表达自己的意愿。

（三）吞咽功能障碍：洼田饮水试验4级，与脑梗死导致吞咽肌群功能障碍有关。患者饮水时出现呛咳，进食固体食物困难。

（四）有皮肤完整性受损的风险：与患者左侧肢体活动受限、长期卧床有关。患者卧床后活动减少，局部皮肤受压时间延长。

（五）有深静脉血栓形成的风险：与患者左侧肢体活动障碍、血流缓慢有关。患者左侧肢体肌力低，下肢肌肉收缩减弱，影响静脉回流。

（六）血糖过高：与糖尿病病情控制不佳、应激状态有关。入院时空腹血糖10.5mmol/L，高于正常范围。

（七）血压过高：与高血压病史、急性脑梗死应激有关。入院时血压165/95mmHg，高于患者平时控制水平。

（八）焦虑：与疾病突发、担心预后有关。患者表现出情绪烦躁，对治疗和康复缺乏信心。

三、护理计划与目标

（一）针对躯体活动障碍

护理计划：协助患者进行肢体功能锻炼，定时协助翻身、摆放良肢位，预防肢体挛缩和关节畸形。

护理目标：

入院1周内，患者左侧肢体肌力提升至3级，能在床上进行轻微的自主活动。

入院2周内，患者能在辅助下完成坐起动作。

入院4周内，患者能在搀扶下站立片刻。

（二）针对语言沟通障碍

护理计划：与患者建立有效的沟通方式，进行语言功能训练，包括发音练习、词汇积累等。

护理目标：

入院1周内，患者能通过简单的手势和单词与医护人员进行基本沟通。

入院2周内，患者能说出简短的句子，表达自己的基本需求。

入院4周内，患者语言表达能力明显改善，能进行日常交流。

（三）针对吞咽功能障碍

护理计划：给予鼻饲饮食，逐步进行吞咽功能训练，评估吞咽功能恢复情况，适时过渡到经口进食。

护理目标：

入院1周内，患者鼻饲期间无呛咳、误吸发生。

入院2周内，洼田饮水试验降至3级，可尝试少量进食稠厚流质食物。

入院3周内，洼田饮水试验降至2级，能进食半流质食物。

（四）针对有皮肤完整性受损的风险

护理计划：每2小时协助患者翻身一次，保持皮肤清洁干燥，使用防压疮气垫床，加强营养支持。

护理目标：住院期间患者皮肤完整，无压疮发生。

（五）针