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撕脱伤个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，42岁，建筑工人，于2025年7月10日10时许在工地操作塔吊吊装钢板时，因钢丝绳突然断裂，30kg重的钢板坠落砸中右小腿，当即出现右小腿皮肤、皮下组织及肌肉部分撕脱，伤口大量出血，约500ml，伴剧烈疼痛，疼痛评分8分（数字评分法），由同事紧急送至我院急诊科。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术及输血史，无药物及食物过敏史。

（二）入院病情评估

一般状况：体温37.2℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压110/70mmHg，神志清楚，精神紧张，面色稍苍白，口唇黏膜略干燥。

局部伤口情况：右小腿中下段前侧可见一长约12cm不规则伤口，皮肤及皮下组织自胫骨表面撕脱，部分肌肉组织断裂、外露，创面污染严重，可见泥沙、铁锈等异物，活动性出血明显。撕脱皮肤边缘苍白，血运欠佳，触之皮温较低。

辅助检查

实验室检查：血常规示血红蛋白115g/L，红细胞计数3.8×1012/L，白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例85%；凝血功能检查示凝血酶原时间12.5s，活化部分凝血活酶时间35s；血生化检查示血清钾3.8mmol/L，血清钠135mmol/L，血糖5.6mmol/L。

影像学检查：右小腿X线片示右胫骨中下段未见明显骨折征象，软组织肿胀明显。

（三）治疗经过

患者入院后，急诊行右小腿撕脱伤清创+血管神经探查+皮肤撕脱缝合术，术中清除伤口内异物及失活组织，对断裂的小血管进行吻合，缝合撕脱皮肤。术后返回病房，给予心电监护、吸氧、静脉补液、抗感染、止血、止痛等治疗。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

与右小腿组织撕脱、手术创伤有关。患者术后主诉伤口疼痛，疼痛评分6分，活动时疼痛加剧，影响休息和睡眠。

（二）组织灌注不足风险

与伤口大量出血、术中失血有关。患者入院时已出血约500ml，术中失血约300ml，存在血容量不足导致组织灌注不足的风险，表现为脉搏偏快、口唇黏膜干燥。

（三）有感染的风险

与伤口污染严重、组织损伤大、机体抵抗力下降有关。伤口存在泥沙、铁锈等异物，创面暴露时间较长，白细胞计数及中性粒细胞比例升高。

（四）躯体活动障碍

与伤口疼痛、肢体制动有关。患者因害怕疼痛而不敢活动右下肢，导致右下肢活动受限。

（五）焦虑

与意外受伤、担心预后有关。患者表现为精神紧张、情绪烦躁，反复询问伤口愈合情况及是否会留下后遗症。

（六）知识缺乏

与对撕脱伤的治疗、护理及康复知识不了解有关。患者及家属对术后伤口护理、功能锻炼等知识知晓率低。

三、护理计划与目标

（一）疼痛管理

目标：术后48小时内将患者疼痛评分控制在3分以下，患者能够安静休息和睡眠。

计划：评估疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物，采用非药物止痛方法辅助缓解疼痛。

（二）维持有效组织灌注

目标：患者生命体征平稳，脉搏维持在60-100次/分，血压维持在120/80mmHg左右，口唇黏膜湿润，尿量正常（每小时不少于30ml）。

计划：密切监测生命体征及尿量，遵医嘱补充血容量，观察伤口出血情况。

（三）预防感染

目标：患者伤口无感染迹象，体温正常，白细胞计数及中性粒细胞比例在正常范围内，伤口顺利愈合。

计划：严格执行无菌操作，做好伤口护理，遵医嘱使用抗生素，观察伤口局部及全身感染征象。

（四）促进肢体功能恢复

目标：患者能够在术后第2天开始进行适当的肢体活动，术后2周右下肢关节活动度逐渐恢复，无明显肌肉萎缩。

计划：指导患者进行早期功能锻炼，协助患者进行肢体活动，预防关节僵硬和肌肉萎缩。

（五）缓解焦虑情绪

目标：患者焦虑情绪得到缓解，情绪稳定，能够积极配合治疗和护理。

计划：与患者进行沟通交流，了解其心理状态，给予心理支持和安慰，介绍疾病相关知识和成功案例。

（六）提高患者及家属知识水平

目标：患者及家属能够掌握撕脱伤术后护理、功能锻炼等相关知识，知晓率达到90%以上。

计划：通过口头讲解、发放宣传资料、示范操作等方式对患者及家属进行健康宣教。

四、护理过程与干预措施

（一）疼痛护理

疼痛评估：术后每4小时采用数字评分法评估患者疼痛程度，并记录在护理记录单上。

药物止痛：术后遵医嘱给予盐酸曲马多注射液100mg肌肉注射，每12小时一次。当患者疼痛评分超过3分时，及时报告医生，遵医嘱追加止痛药物。

非药物止痛：保持病房安静、舒适，温度适宜（22-24℃），光线柔和。指导患者采用深呼吸、听音乐等方法分散注意力，缓解疼痛。协助患者取舒适体位，避免伤口受压。

（二）组织灌注护理

病情监测：术后给予心电监护，每30分钟监测一次体温、脉搏、呼吸、血压，平稳后改为每2小时监