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头痛个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，45岁，建筑工人，于2025年7月10日因头痛剧烈来我院就诊，门诊以“头痛原因待查”收入院。患者已婚，育有一子一女，家庭关系和睦。患者既往体健，无药物过敏史，有吸烟史20年，每日吸烟10-15支，偶尔饮酒，平均每周饮酒1-2次，每次饮白酒约2两。

（二）发病情况

患者自述于3天前无明显诱因出现头痛，起初为双侧颞部隐痛，程度较轻，未予重视，自行服用布洛芬胶囊（0.2g/次，每日2次）后症状稍有缓解。但随后头痛逐渐加重，呈搏动性，疼痛程度达6-7分（VAS评分法），且疼痛范围扩大至整个头部，伴有恶心、呕吐症状，呕吐物为胃内容物，非喷射性，每日呕吐2-3次。患者为求进一步诊治，遂来我院就诊。

（三）既往病史

患者有高血压病史5年，最高血压160/100mmHg，平时规律服用硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次）控制血压，血压控制尚可，近半年来血压波动在130-145/85-95mmHg之间。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认偏头痛病史，否认手术、外伤史。

（四）检查数据

体格检查：入院时测体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压150/95mmHg。神志清楚，精神萎靡，痛苦面容。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗。心肺腹检查未见明显异常。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

实验室检查：血常规检查：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。血生化检查：空腹血糖5.6mmol/L，总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，肌酐86μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L。凝血功能检查：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.2g/L。

影像学检查：头颅CT检查未见明显异常。头颅MRI检查：脑内未见明显占位性病变，脑白质区可见少许点状高信号影，考虑为脑小血管缺血性改变。脑血管造影检查：未见明显血管畸形、狭窄及动脉瘤。

其他检查：脑电图检查：未见明显异常放电。脑脊液检查：压力180mmH?O，外观清亮，白细胞计数5×10?/L，蛋白定量0.4g/L，糖3.5mmol/L，氯化物120mmol/L，未见细菌、真菌及肿瘤细胞。

二、护理问题与诊断

（一）疼痛（头痛）

与血压波动、脑小血管缺血性改变导致血管收缩有关。患者头痛呈搏动性，VAS评分6-7分，伴有恶心、呕吐，且疼痛程度逐渐加重，服用普通止痛药效果不佳。

（二）焦虑

与头痛剧烈、担心病情预后有关。患者入院后表现出烦躁、坐立不安，频繁向医护人员询问病情，夜间入睡困难，睡眠时间每日不足4小时。

（三）潜在并发症：脑出血

患者有高血压病史，血压控制不稳定，且存在脑小血管缺血性改变，存在脑出血的潜在风险。

（四）知识缺乏

与对头痛的病因、治疗及自我护理知识了解不足有关。患者不知道如何避免诱发头痛的因素，对所用药物的作用及不良反应不了解。

（五）睡眠形态紊乱

与头痛剧烈、焦虑有关。患者因头痛难以入睡，且入睡后易醒，睡眠质量差。

三、护理计划与目标

（一）针对疼痛（头痛）的护理计划与目标

护理计划

密切监测患者血压变化，每2小时测量一次血压，记录血压值及头痛程度。

遵医嘱给予止痛药物及降压药物，观察药物疗效及不良反应。

为患者创造安静、舒适的病房环境，减少噪音和光线刺激，指导患者采取舒适的体位。

指导患者进行放松训练，如深呼吸、渐进性肌肉放松等，每日2次，每次15-20分钟。

护理目标

短期内（48小时内）患者头痛程度减轻，VAS评分降至3分以下，恶心、呕吐症状缓解。

长期（出院前）患者能够掌握缓解头痛的方法，头痛发作频率减少。

（二）针对焦虑的护理计划与目标

护理计划

主动与患者沟通，耐心倾听其诉说，了解其焦虑的原因，给予心理安慰和支持。

向患者介绍头痛的相关知识、治疗方案及预后情况，减轻其对病情的担忧。

鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持。

必要时遵医嘱给予抗焦虑药物。

护理目标

3天内患者焦虑情绪减轻，烦躁、坐立不安等症状缓解，能够配合治疗和护理。

出院前患者能够保持良好的心态，积极面对疾病。

（三）针对潜在并发症：脑出血的护理计划与目标

护理计划

严格控制患者血压，遵医嘱按时给予降压药物，避免血压波动过大。

密切观察患者意识、瞳孔、生命体征变化，如有异常及