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疼痛个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，58岁，已婚，退休教师。于2025年3月15日因“上腹部疼痛伴腰背部放射痛1月余”入院。患者既往有高血压病史8年，规律服用硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物及食物过敏史。

（二）病情描述

患者1月前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈持续性隐痛，夜间及进食后疼痛加重，可放射至腰背部，影响睡眠，近1周疼痛加剧，呈持续性胀痛，疼痛评分（NRS）为7-8分，伴有食欲减退、体重下降约5kg。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“腹痛原因待查”收入院。

（三）检查数据

体格检查：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神状态欠佳，痛苦面容。上腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，未触及明显包块。

实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白120g/L，血小板计数230×10?/L。肝功能：谷丙转氨酶55U/L，谷草转氨酶48U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L。肿瘤标志物：CA19-9850U/ml（正常参考值0-37U/ml），CEA15ng/ml（正常参考值0-5ng/ml）。

影像学检查：腹部CT示胰腺头部可见一大小约3.5cm×4.0cm的软组织肿块，边界不清，强化不均匀，侵犯周围脂肪间隙，胆总管下段受压狭窄，肝内胆管轻度扩张。腹部B超示胰腺头部占位性病变，胆囊增大。

（四）诊断结果

结合患者症状、体征及检查结果，初步诊断为胰腺癌（胰头癌）。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

与胰腺肿瘤侵犯周围组织、神经及胆管受压有关，表现为上腹部及腰背部持续性疼痛，NRS评分7-8分。

（二）睡眠形态紊乱

与疼痛剧烈、夜间疼痛加重有关，患者主诉入睡困难，夜间易醒，每日睡眠时间不足4小时。

（三）营养失调：低于机体需要量

与疼痛导致食欲减退、肿瘤消耗有关，患者近1月体重下降5kg，血清白蛋白32g/L（正常参考值35-50g/L）。

（四）焦虑

与疾病预后不良、疼痛难以缓解有关，患者表现为情绪低落、烦躁不安，对治疗缺乏信心。

（五）潜在并发症：药物不良反应

患者需使用镇痛药物，可能出现恶心、呕吐、便秘、呼吸抑制等不良反应。

三、护理计划与目标

（一）疼痛管理

目标：24小时内将患者疼痛NRS评分控制在3分以下，患者能舒适休息。

计划：遵医嘱给予镇痛药物，观察药物疗效及不良反应；采用非药物镇痛方法辅助止痛；定期评估疼痛程度。

（二）改善睡眠

目标：1周内患者夜间睡眠时间达到6小时以上，睡眠质量改善。

计划：创造安静舒适的睡眠环境；合理安排镇痛药物给药时间，减轻夜间疼痛；指导患者放松技巧，促进睡眠。

（三）营养支持

目标：2周内患者体重不再下降，血清白蛋白升至35g/L以上。

计划：制定个性化饮食计划，给予高蛋白、高热量、易消化饮食；必要时遵医嘱给予肠内或肠外营养支持；监测体重及血清白蛋白变化。

（四）心理护理

目标：1周内患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗护理。

计划：与患者建立良好的护患关系，倾听其诉说；向患者介绍疾病相关知识及治疗成功案例，增强其信心；鼓励家属给予情感支持。

（五）预防并发症

目标：患者在治疗期间不发生严重药物不良反应。

计划：密切观察患者用药后的反应，监测生命体征；指导患者预防便秘的方法；告知患者药物不良反应的表现，如有异常及时报告医护人员。

四、护理过程与干预措施

（一）疼痛管理干预

药物镇痛：入院后遵医嘱给予盐酸吗啡缓释片30mg口服，每12小时1次。用药后30分钟评估疼痛程度，若NRS评分仍≥4分，遵医嘱给予盐酸吗啡注射液5mg皮下注射解救。第1天患者用药后30分钟NRS评分降至5分，给予吗啡注射液5mg皮下注射后30分钟，NRS评分降至3分。第2天调整盐酸吗啡缓释片剂量为40mg口服，每12小时1次，患者疼痛NRS评分维持在2-3分。

非药物镇痛：协助患者取舒适体位，如半卧位或侧卧位，减轻腹部张力；指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉放松训练，每日2次，每次15分钟；采用音乐疗法，播放患者喜欢的舒缓音乐，每次30分钟，每日2次。

疼痛评估：使用NRS评分法，每4小时评估1次疼痛程度，记录疼痛的部位、性质、持续时间及诱发因素。

（二）睡眠改善干预

环境调整：保持病室安静，光线柔和，温度适宜（22-24℃），湿度50%-60%；