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造口个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，58岁，已婚，育有一子一女，退休教师，于2025年3月10日因“直肠癌术后造口周围皮肤红肿伴渗液1周”入院。患者既往有2型糖尿病病史8年，长期皮下注射胰岛素（早12U、晚10U）控制血糖，空腹血糖波动在6.5-8.0mmol/L之间。有高血压病史6年，最高血压165/95mmHg，规律服用缬沙坦胶囊80mg/日，血压控制在130-140/85-90mmHg。否认冠心病、脑血管疾病等其他慢性病史，否认药物及食物过敏史。

（二）现病史

患者2024年11月因“便血3月余”于我院就诊，肠镜检查提示直肠距肛缘5cm处可见一菜花样肿物，病理活检示直肠腺癌。完善相关检查后，于2024年11月20日在全麻下行腹腔镜辅助直肠癌根治术（Dixon术）+乙状结肠造口术。术后病理示：直肠中分化腺癌，侵及肠壁深肌层，淋巴结转移1/15，切缘未见癌累及。术后恢复顺利，于2024年12月5日出院。出院后定期返院行化疗（XELOX方案：卡培他滨1500mgbidd1-14，奥沙利铂150mgd1，每3周一次），已完成4周期化疗。1周前患者无明显诱因出现造口周围皮肤红肿，伴少量淡黄色渗液，自觉造口袋粘贴不牢固，偶有粪便渗漏，为求进一步诊治收入院。

（三）入院时评估

一般状况：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压135/88mmHg，身高172cm，体重65kg，BMI21.9kg/m2。神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自理能力评分80分（轻度依赖）。

造口及周围皮肤情况：造口位于左下腹脐与髂前上棘连线中点处，为乙状结肠单腔造口，造口黏膜色泽红润，质地柔软，突出皮肤表面约1.8cm，直径约3.0cm，排便规律，每日3-4次，为成形软便。造口周围5cm范围内皮肤可见4cm×5cm大小红肿区，边界欠清，皮肤温度稍高，触之患者诉轻度疼痛（VAS评分2分），有少量淡黄色渗液，无脓性分泌物，无皮肤破溃及出血。造口底盘边缘有粪便污染痕迹。

心理社会状况：患者对造口护理知识掌握欠佳，更换造口袋时操作不熟练，因造口周围皮肤问题及担心渗漏而产生焦虑情绪，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分12分（轻度焦虑）。家属对患者照顾周到，但同样缺乏造口护理相关知识。

（四）辅助检查

血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。

生化检查：空腹血糖7.2mmol/L，糖化血红蛋白6.8%，总蛋白68g/L，白蛋白38g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐70μmol/L，电解质在正常范围内。

造口周围皮肤分泌物培养：未见细菌生长。

腹部CT：直肠癌术后改变，造口周围未见明显脓肿及占位性病变。

二、护理问题与诊断

（一）皮肤完整性受损

与造口周围皮肤受粪便刺激、造口袋粘贴不当有关。患者造口周围存在4cm×5cm红肿区，有渗液，符合该诊断。

（二）焦虑

与造口护理困难、担心皮肤问题加重及粪便渗漏有关。患者HAMA评分12分，表现出对造口护理的担忧，存在轻度焦虑。

（三）知识缺乏

与患者及家属未系统学习造口护理知识有关。患者更换造口袋操作不熟练，对造口周围皮肤护理的要点不了解，家属也缺乏相关知识。

（四）潜在并发症：造口狭窄、造口脱垂、感染

患者有糖尿病病史，造口周围皮肤存在损伤，存在发生上述并发症的风险。

三、护理计划与目标

（一）针对皮肤完整性受损

护理计划：每日评估造口及周围皮肤情况；正确清洁造口周围皮肤，涂抹皮肤保护剂；选择合适的造口用品并正确粘贴；观察皮肤恢复情况。

目标：入院7日内，造口周围皮肤红肿范围缩小至2cm×2cm以内，渗液消失，皮肤完整性恢复。

（二）针对焦虑

护理计划：与患者及家属进行沟通，倾听其顾虑；讲解造口护理知识及皮肤问题的可治愈性；示范正确的造口护理操作，增强患者信心；鼓励家属给予心理支持。

目标：入院5日内，患者焦虑情绪缓解，HAMA评分降至7分以下。

（三）针对知识缺乏

护理计划：制定个性化的健康教育计划，包括造口用品选择、更换方法、皮肤护理、饮食指导等；采用理论讲解、操作示范、视频教学等多种方式进行健康教育；定期评估患者及家属的掌握情况，及时补充讲解。

目标：出院前，患者及家属能够独立、正确完成造口护理操作，掌握造口相关知识，考核评分≥90分。

（四）针对潜在并发症

护理计划：密切观察造口形态、颜色、排便情况；指导患者正确扩肛，预防造口狭窄；告知患者及家属造口脱垂、感染的早期表现及应对