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痔个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，45岁，办公室职员，因“反复便血伴肛门肿物脱出2年，加重1周”于2025年7月1日入院。患者长期久坐办公，每日久坐时间约8-10小时，喜食辛辣刺激性食物，如辣椒、火锅等，饮酒史10年，平均每日饮白酒2两。2年前无明显诱因出现便血，为鲜红色，附着于粪便表面，无疼痛，偶有肛门肿物脱出，可自行回纳，未予重视及系统治疗。1周前上述症状加重，便血次数增多，每日1-2次，量约5-10ml，肿物脱出后需用手回纳，伴有肛门坠胀感，排便时疼痛明显，视觉模拟评分法（VAS）评分为6分，影响正常工作和生活，遂来我院就诊并入院治疗。既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

（二）检查结果

一般检查：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，神志清楚，精神状态尚可。

肛门指检：肛门括约肌功能正常，直肠下段未触及明显肿块，内痔区可触及柔软团块，触痛明显。

肛门镜检查：截石位3、7、11点处可见内痔核，直径约0.8-1.5cm，黏膜充血、水肿，表面可见糜烂出血点。

血常规：血红蛋白120g/L，红细胞计数4.5×1012/L，白细胞计数6.5×10?/L，血小板计数250×10?/L，各项指标均在正常范围内，未见贫血。

凝血功能检查：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，均在正常参考值范围内。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与内痔核充血、水肿及排便时刺激有关

依据：患者排便时疼痛明显，VAS评分为6分，肛门指检时内痔区触痛明显。

（二）便血：与内痔黏膜糜烂出血有关

依据：患者反复出现便血，近1周加重，每日1-2次，量约5-10ml，肛门镜检查可见内痔表面有糜烂出血点。

（三）焦虑：与疾病反复发作、症状加重影响生活和工作有关

依据：患者因症状加重影响正常工作和生活，入院时情绪略显烦躁，对疾病预后存在担忧。

（四）知识缺乏：与对痔的病因、护理及预防知识不了解有关

依据：患者长期存在不良生活习惯（久坐、喜食辛辣、饮酒），且在疾病初期未予重视及治疗，对相关知识了解甚少。

（五）潜在并发症：感染、出血加重

依据：内痔黏膜存在糜烂，若护理不当易引发感染；患者目前已有便血症状，若病情进展或受到不良刺激可能导致出血加重。

三、护理计划与目标

（一）针对急性疼痛

护理计划：给予药物止痛、温水坐浴、指导患者避免排便时过度用力等措施。

目标：患者疼痛VAS评分在3天内降至3分以下，排便时疼痛明显缓解。

（二）针对便血

护理计划：密切观察便血情况，遵医嘱使用止血药物，指导患者合理饮食、保持大便通畅。

目标：患者便血次数在5天内减少至每2-3天1次，每次出血量减少至2ml以下，1周内便血症状消失。

（三）针对焦虑

护理计划：与患者进行沟通交流，了解其担忧，向其讲解疾病相关知识、治疗方案及预后情况，给予心理支持。

目标：患者焦虑情绪在3天内得到缓解，能积极配合治疗和护理。

（四）针对知识缺乏

护理计划：通过一对一讲解、发放健康宣教资料等方式，向患者介绍痔的病因、护理要点及预防措施。

目标：患者在出院前能复述痔的相关知识，掌握正确的护理和预防方法。

（五）针对潜在并发症

护理计划：加强肛周皮肤护理，保持清洁干燥；密切观察患者生命体征及便血情况，发现异常及时报告医生处理。

目标：住院期间患者未发生感染及出血加重等并发症。

四、护理过程与干预措施

（一）疼痛护理

药物止痛：遵医嘱给予患者双氯芬酸钠栓50mg，直肠给药，每日1次，于排便后或睡前使用。用药后密切观察患者疼痛缓解情况及有无不良反应，如恶心、呕吐等。患者于7月1日晚首次用药后，次日晨诉疼痛有所减轻，VAS评分为4分。

温水坐浴：指导患者每日早晚及排便后用40-43℃温水坐浴，每次15-20分钟。坐浴时协助患者调整舒适体位，避免烫伤。7月2日患者开始进行温水坐浴，诉坐浴后肛门部舒适感增加，疼痛有所缓解。

排便指导：告知患者排便时避免过度用力，防止加重疼痛和出血。指导患者养成定时排便的习惯，排便时间控制在5-10分钟内。患者表示理解并愿意配合。

（二）便血护理

病情观察：密切观察患者便血的颜色、量、次数及性质，做好记录。7月1日-7月2日，患者每日便血1-2次，量约5-10ml，颜色鲜红。7月3日起，便血次数减少至每日1次，量约3-5ml。

止血治疗：遵医嘱给予患者云南白药胶囊0.5g口服，每日3次。用药