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发绀个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，65岁，已婚，退休工人，于2025年7月10日因“口唇及四肢末端发绀3天，加重伴呼吸困难1天”入院。患者及家属对病情较为担忧，积极配合治疗与护理。

（二）发病情况

患者3天前无明显诱因出现口唇及四肢末端发绀，伴有咳嗽、咳痰，痰液为白色黏痰，量中等，约50ml/日，未予重视。1天前上述症状加重，发绀范围扩大至颜面及躯干，同时出现呼吸困难，活动后明显加剧，休息后稍有缓解，无胸痛、咯血等症状。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“发绀原因待查”收入院。

（三）既往史

既往有慢性阻塞性肺疾病病史5年，长期规律使用布地奈德福莫特罗粉吸入剂（1吸/次，2次/日）治疗。有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，2次/日），血压控制尚可。有长期吸烟史30年，每日20支，已戒烟2年。否认糖尿病、冠心病等其他慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。

（四）入院查体

T36.8℃，P102次/分，R26次/分，BP130/80mmHg，SpO?82%（未吸氧状态）。发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，自主体位，查体合作。口唇、颜面、四肢末端及躯干皮肤明显发绀。桶状胸，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音及湿啰音。心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿。

（五）辅助检查

实验室检查

血常规：白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞85%，淋巴细胞12%，血红蛋白150g/L，血小板230×10?/L。

血气分析（未吸氧）：pH7.32，PaCO?58mmHg，PaO?52mmHg，HCO??28mmol/L，BE-2mmol/L。

生化检查：肝功能、肾功能、电解质均在正常范围内。

影像学检查

胸部CT：双肺纹理增多、紊乱，双肺透亮度增加，可见散在斑片状模糊影，考虑慢性阻塞性肺疾病急性加重伴肺部感染。

其他检查

心电图：窦性心动过速，大致正常心电图。

肺功能检查：FEV?/FVC=52%，FEV?占预计值60%，提示中度阻塞性通气功能障碍。

二、护理问题与诊断

（一）气体交换受损

与气道炎症、痉挛及肺通气/换气功能障碍有关。依据：患者口唇、颜面、四肢末端及躯干皮肤明显发绀，SpO?82%（未吸氧状态），血气分析示PaO?52mmHg，PaCO?58mmHg，存在低氧血症和高碳酸血症。

（二）清理呼吸道无效

与呼吸道分泌物增多、黏稠，咳嗽无力有关。依据：患者有咳嗽、咳痰症状，痰液为白色黏痰，量中等，双肺可闻及湿啰音。

（三）活动无耐力

与呼吸困难、缺氧有关。依据：患者稍活动即出现呼吸困难加重，精神萎靡，日常生活活动能力下降。

（四）焦虑

与病情加重、担心预后有关。依据：患者及家属对病情较为担忧，情绪紧张。

（五）知识缺乏

与对疾病的急性加重诱因、治疗及护理知识了解不足有关。依据：患者既往虽有慢性阻塞性肺疾病病史，但对此次急性加重的相关知识掌握不够。

三、护理计划与目标

（一）气体交换受损

短期目标：患者入院48小时内SpO?维持在90%~92%（吸氧状态下），发绀症状有所减轻，呼吸困难症状缓解。

长期目标：患者住院期间PaO?维持在60mmHg以上，PaCO?逐渐降至正常范围，发绀症状基本消失。

（二）清理呼吸道无效

短期目标：患者入院24小时内痰液排出顺畅，咳嗽次数减少，双肺湿啰音减少。

长期目标：患者住院期间呼吸道保持通畅，无痰液积聚，肺部感染得到控制。

（三）活动无耐力

短期目标：患者入院3天内能够耐受床边轻微活动，如缓慢行走10米，无明显呼吸困难加重。

长期目标：患者住院期间活动耐力逐渐提高，能够独立完成日常生活活动，如洗漱、进食等。

（四）焦虑

短期目标：患者入院1天内能够表达自己的焦虑情绪，情绪有所缓解。

长期目标：患者住院期间焦虑情绪明显减轻，能够积极配合治疗与护理。

（五）知识缺乏

短期目标：患者入院2天内能够说出疾病急性加重的常见诱因。

长期目标：患者住院期间能够掌握疾病治疗及护理的相关知识，出院前能复述自我护理要点。

四、护理过程与干预措施

（一）气体交换受损的护理

氧疗护理：给予患者鼻导管吸氧，氧流量为2L/min，密切监测SpO?变化，每小时记录1次。根据SpO?调整氧流量，维持SpO?在90%~92%。每日更换鼻导管，保持鼻腔通畅，观察鼻腔黏膜有无损伤。向患者及家属解释氧疗的重要性，告知不可自行调节氧流量或停止吸氧。

呼吸功能锻