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便秘个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，女，58岁，汉族，籍贯河北，农民，于2025年1月5日因“反复便秘6月余，加重1周”入院。患者无药物过敏史，否认高血压、糖尿病等慢性病史。

（二）现病史

患者6月前无明显诱因出现便秘，起初每3-4天排便1次，粪便干结呈羊粪状，排便时伴有轻微腹胀，无腹痛、便血等不适。自行服用“乳果糖口服液”后症状可暂时缓解，但停药后便秘复发。1周前患者便秘症状加重，近1周仅排便1次，粪便干结如球状，排便时明显费力，伴有腹胀、下腹隐痛，为求进一步诊治入院。

（三）既往史

患者10年前曾行“胆囊切除术”，术后恢复良好。否认胃肠道疾病史、手术史及外伤史。

（四）体格检查

体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。身高158cm，体重65kg，体重指数26.0kg/m2。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，下腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肠鸣音减弱，2次/分。肛门指检：肛门括约肌功能正常，直肠内可触及干结粪便。

（五）辅助检查

粪便常规+潜血试验：粪便外观干结，镜检未见红细胞、白细胞，潜血试验阴性。

肠镜检查：进镜至回盲部，肠道准备欠佳，所见结肠黏膜光滑，无充血、水肿、溃疡及息肉，直肠黏膜轻度充血。

腹部X线平片：结肠内可见较多积气及粪便影。

结肠传输试验：口服含标记物的胶囊后，72小时仍有大量标记物潴留于结肠。

肛门直肠测压：肛门括约肌静息压及收缩压正常，直肠感觉阈值升高。

二、护理问题与诊断

（一）便秘

与肠道蠕动减慢、膳食纤维摄入不足、缺乏运动、排便习惯不良有关。患者每3-4天甚至1周才排便1次，粪便干结呈羊粪状或球状，排便费力，肠镜检查示肠道准备欠佳，结肠内有较多粪便，结肠传输试验显示标记物潴留，均支持该诊断。

（二）腹胀、腹痛

与便秘导致肠道积气、粪便积聚有关。患者存在明显腹胀，下腹隐痛，腹部X线平片显示结肠内较多积气，可作为诊断依据。

（三）焦虑

与便秘症状反复、影响生活质量有关。患者因便秘多次自行用药效果不佳，此次症状加重入院，交谈中表现出对病情的担忧和焦虑情绪。

（四）知识缺乏

与对便秘的病因、预防及护理知识不了解有关。患者不知道如何通过饮食、运动等方式预防和改善便秘，自行用药不规范。

三、护理计划与目标

（一）短期目标（入院1周内）

患者排便次数增加至每2-3天1次，粪便性状改善，由球状变为软便，排便费力程度减轻。

患者腹胀、腹痛症状缓解，视觉模拟评分法（VAS）评分由入院时的4分降至2分以下。

患者焦虑情绪减轻，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分由入院时的15分降至10分以下。

患者能够说出至少3项预防便秘的饮食要点和2项适合自己的运动方式。

（二）长期目标（出院1个月内）

患者养成规律排便习惯，每周排便次数不少于3次，粪便性状正常，无排便费力。

患者无腹胀、腹痛等不适症状。

患者焦虑情绪消失，HAMA评分降至7分以下。

患者能够熟练掌握便秘的自我护理方法，避免便秘复发。

四、护理过程与干预措施

（一）饮食干预

评估患者饮食习惯：患者入院前饮食以主食为主，蔬菜、水果摄入较少，每日饮水量约800ml。

制定个性化饮食计划：

（1）增加膳食纤维摄入：指导患者每日摄入膳食纤维25-30g，如粗粮（玉米、燕麦等）50-100g/天，蔬菜（芹菜、韭菜、菠菜等）300-500g/天，水果（苹果、香蕉、火龙果等）200-300g/天。告知患者膳食纤维可增加粪便体积，刺激肠道蠕动。

（2）保证充足饮水量：指导患者每日饮水量不少于1500-2000ml，晨起空腹饮用温凉开水300-500ml，白天均匀饮水，避免一次性大量饮水。

（3）饮食禁忌：避免食用辛辣、刺激性食物，减少油炸、油腻食物摄入。

监督与调整：每日询问患者饮食情况，记录膳食纤维和水分摄入是否达标，根据患者耐受情况调整饮食计划。如患者食用芹菜后出现腹胀，适当减少芹菜量，增加其他膳食纤维丰富且易消化的食物。

（二）运动干预

评估患者运动情况：患者入院前因农活较少，每日运动量不足，基本以静坐为主。

制定运动计划：

（1）床边活动：入院第1-2天，指导患者在床上进行翻身、四肢活动，每次10-15分钟，每日3-4次。

（2）室内活动：入院第3-5天，患者病情稳定后，指导其在室内散步，每次15-20分钟，每日2-3次。

（3）户外锻炼：入院1周后，天气适宜时，鼓励患者到户外进行快走、太极拳等运动，每次30分钟，每日1-2次，运动强度以患者不感到疲劳为宜。

监督与指导：护士每日督促患者进行运